罕见！“全飞秒”术后角膜真菌感染

一位41岁的女性因“右眼疼痛、发红3天”前来就诊。四天前，患者因双眼近视接受了双眼飞秒激光小切口角膜微透镜取出术（简称SMILE，又称全飞秒），术后患者局部使用左氧氟沙星和倍他米松滴眼液。专科检查：右眼最佳矫正视力仅为手动，左眼20/20。右眼上眼睑肿胀、上睑下垂。裂隙灯检查发现，右眼结膜充血，角膜中央旁浸润5×5 mm、水肿和上皮缺损（图1）^[1]。左眼未见异常。

行角膜刮片检查，革兰氏染色发现菌丝，立即行真菌、细菌培养。患者办理入院，行基质内和结膜下注射万古霉素和伏立康唑，以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和真菌病原体；局部使用伏立康唑和左氧氟沙星点眼，第一小时每5分钟一次，次后每小时一次；口服伊曲康唑。此外，局部使用阿托品治疗睫状肌麻痹。

共焦显微镜发现了有隔膜的分支和互相连接的菌丝（图2）。光学相干断层扫描显示了炎症浸润基质的深度（图3）。之后，培养结果显示为曲霉属感染。

经过10天治疗，角膜浸润减轻，临床症状改善。患者要求出院，院外继续使用伏立康唑、左氧氟沙星滴眼液，口服伊曲康唑。医生对其定期随访。

然而，在愈合过程中，由于患者依从性差、用药不规律，出现了严重的角膜变薄，最终导致穿孔（图4）。

医生最终对其进行了穿透角膜移植术（PKP）（图5），没有进行晶状体切除术。术中切取的角膜标本经培养也显示为曲霉菌属。术后局部点他克莫司滴眼液，1个月后，每开始局部使用糖皮质激素治疗。最终，患者右眼最佳矫正视力为20/40。

SMILE手术的基本原理：飞秒激光聚焦于角膜基质，根据屈光类型和程度做基质透镜并将其从由飞秒激光形成的小切口处取出，从而使角膜表面曲率改变。近视患者做基质凸透镜成型及取出；远视做凹透镜成型及取出；而散光矫做椭圆形成型取出。

传统的准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）均需在角膜浅基质层制作一角膜基质瓣，而瓣膜可能会在术中和术后引起一系列相关并发症。与LASIK相比，SMILE仅在角膜周边部做微小切口取出透镜即可。由于无需要制作大范围切开的瓣膜，因此SMILE避免了瓣膜引起的并发症，最大限度保持了角膜的结构完整性，是一种侵入性较小的手术。

感染性角膜炎在SMILE术后虽然罕见，但它却可导致毁灭性的视觉结果。革兰氏阳性菌导致的角膜炎出现症状较早，而真菌出现症状较晚。

真菌性角膜炎是我国主要致盲性角膜病之一，其主要致病菌是镰刀菌属和曲霉属^[2]。由于丝状真菌穿透力强，菌丝能穿透深层基质甚至进入前房，而一旦进入前房病情将难以控制，虽然那他霉素在治疗初始性镰刀菌性角膜炎方面特别有效，然而仍有46.6%的病例最终需要进行角膜移植^[3]。

本例患者进行了常规的双眼SMILE，在术后第4天出现症状，表现为中央旁环形溃疡，浸润累及基质深层。尽管经过强化的抗真菌治疗和密切随访，但是患者最终还是出现了严重的角膜变薄和穿孔。SMILE后出现感染性角膜炎有多种诱发因素，包括外科卫生、手术操作、环境条件和眼周感染。此外，术后普遍使用糖皮质激素滴眼液也可能会促进真菌感染。而真菌性角膜炎比细菌性角膜炎的毒性和组织损伤更大；与抗生素相比，目前临床使用的抗真菌药物的组织渗透性较低，因此真菌性角膜炎比细菌性角膜炎更容易导致角膜穿孔。对于真菌性角膜炎，应长期、规律用药，即使治疗有效，也应持续至少6周。而本例患者最初治疗效果好，后发展为角膜穿孔，与其不规律用药有关。

总之，虽然感染性角膜炎在SMILE术后罕见，但可对视力产生毁灭性影响。真菌性角膜炎需要精确诊断、早期治疗，角膜刮片对诊断真菌性角膜炎至关重要。一旦进入晚期，药物治疗效果不佳，需要进行手术干预，而角膜移植是治疗穿孔性真菌性角膜炎的选择。