屈光说患者男性，24岁。因双眼夜间视力下降2年，加重1个月伴眼痒干涩，2021年2月3日就诊于大连医科大学附属大连市第三人民医院大连市眼科医院。5年前因双眼屈光不正（近视眼）行双眼经上皮准分子激光角膜切削术（transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK），术前情况：裸眼视力右眼为0.25，左眼为0.1；矫正视力右眼为-2.75 DS-0.75 DC×20°=1.0，左眼为-2.75 DS-0.75 DC×170°=1.0；眼压右眼为11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼为10 mmHg。角膜厚度（A超检查）右眼为487 μm，左眼为 489 μm。角膜曲率右眼K1为43.7 D，K2为42.6 D；左眼K1为43.5 D，K2为 42.4 D。后Diff值右眼为0.023 mm，左眼为0.007 mm；眼轴长度（A超检查）右眼为25.21 mm，左眼为25.29 mm；前房深度右眼为3.53 mm，左眼为3.47 mm。双眼角膜地形图见 图1 。患者双眼TransPRK术后复查不规律且复查资料丢失。过敏性结膜炎病史3年，有揉眼不良习惯，未规律进行抗过敏治疗。
双眼夜间视力下降2年患者5年前行双眼经上皮准分子激光角膜切削术前双眼角膜地形图（Orbscan 眼前节分析系统），角膜曲率规则，3 mm区域上下方角膜屈光力差异 <3.0 D，平均屈光力<46.5 D，角膜最薄点厚度大于450 μm，角膜后表面最高点与前表面最高点、前表面屈光力最高点、角膜最薄点位置不一致，前Diff值<0.025 mm，后Diff值<0.050 mm（N示鼻侧；T示颞侧）1A示右眼（OD）；1B示左眼（OS）双眼夜间视力下降2年患者就诊时双眼角膜地形图（Pentacam三维眼前节分析仪），角膜厚度为428 μm，双眼角膜旁中央下方陡峭，角膜后表面最高点与前表面最高点、前表面屈光力最高点位置相近，角膜最薄点位于中央区 2A示右眼，3 mm区域垂直上下方曲率差值为15.7 D，角膜曲率K1为47.2 D，K2为41.3 D；2B示左眼，3 mm区域垂直上下方曲率差值为11.9 D，角膜曲率K1为43.8 D，K2为40.6 D
本次就诊全身情况未见异常。眼部检查：裸眼视力右眼为0.8-，左眼为0.8；最佳矫正视力右眼为-3.00 DS-4.00 DC×28°=1.0，左眼为-3.00 DS-1.50 DC×156°=1.0；眼压右眼为 9 mmHg，左眼为8 mmHg；双眼上睑倒睫，下睑结膜可见滤泡，结膜无充血水肿；双眼角膜上皮粗糙，可见点状上皮糜烂，角膜中央变薄、前突，Fleischer环（+）；角膜厚度右眼为430 μm，左眼为428 μm；角膜曲率 K1右眼为47.2 D，左眼为43.8 D；K2右眼为41.3 D，左眼为40.6 D。角膜生物力学指标角膜滞后量（corneal hysteresis，CH）右眼为7.7 mmHg，左眼为7.5 mmHg；角膜阻力因子（corneal resistance factor，CRF）右眼为6.4 mmHg，左眼为5.8 mmHg。双眼角膜地形图和角膜生物力学分析图见 图2 和 3 。眼部其他部位未见异常。临床诊断：双眼圆锥角膜；双眼TransPRK术后；双眼过敏性结膜炎；双眼上睑倒睫。
双眼夜间视力下降2年患者就诊时角膜检查图像 A和B分别示右眼和左眼角膜生物力学分析图示意（眼反应分析仪），IOPcc示角膜补偿后眼压，IOPg示模拟Goldmann眼压值，角膜黏弹性指数下降，角膜滞后量（CH）和角膜阻力因子（CRF）<8 mmHg，可信度（WS）>5.0；C和D分别示右眼和左眼角膜地形图的前表面正切图（Sirius三维角膜地形图仪），可见双眼下方角膜曲率增高，最大角膜曲率右眼为55.8 D，左眼为50.1 D，前表面BaiocchiCalossiVersaci指数（BCVf）右眼为3.77 D，左眼为2.43 D（BCVf>1.1 D为异常）
嘱患者避免揉眼动作，使用盐酸奥洛他定滴眼液和0.3%玻璃酸钠滴眼液治疗过敏性结膜炎。眼表情况稳定后双眼分期行经上皮角膜胶原交联术。术前常规冲洗结膜囊，眼部表面麻醉，滴用0.25%核黄素、1.2%羟丙基甲基纤维素、0.01%苯扎氯铵渗透14 min后，使用角膜胶原交联治疗仪治疗，18 mW/cm2连续照射5 min，总能量为5.4 J/cm2。术毕生理盐水冲洗残余核黄素，戴角膜绷带镜。仍嘱患者禁忌揉眼动作，使用睫毛夹固定等方法物理治疗睫毛倒睫，点用不含防腐剂人工泪液。术后1周双眼角膜轻度水肿，角膜厚度增加约430 μm；术后1个月双眼角膜上皮粗糙，嘱患者增加人工泪液滴眼液点眼频次，角膜厚度趋于平稳，双眼角膜厚度水平相当（ 表1 ）。术后6个月内视力、眼压、屈光度数稳定，CH和CRF呈上升趋势（ 表1 ）；角膜形态、曲率、组织微观结构变化以及交联线情况见 图4 , 5 , 6 , 7 。术后随访6个月，无过敏性结膜炎症状和体征，角膜曲率稳定，圆锥角膜未见进展。
双眼圆锥角膜患者经上皮角膜胶原交联术前及术后视力、眼压、屈光度数及角膜情况
双眼圆锥角膜患者经上皮角膜胶原交联术前后Corvis ST角膜生物力学右分析仪检查结果变化示意，红色曲线下面积为异常人群指标分布范围，绿色区域为健康人群指标分布范围，两区域相交部分为可疑异常人群指标分布范围，曲线下范围内的黑色直线为本例患者指标 A和B分别示术前右眼和左眼角膜硬度参数（左上小图）、综合半径（右上小图）、水平方向Ambrôsio相关厚度（左下小图）、形变幅度比值（右下小图）；C和D分别示术后2个月右眼和左眼角膜硬度参数（左上小图）、综合半径（右上小图）、水平方向Ambrôsio相关厚度（左下小图）、形变幅度比值（右下小图），黑色直线位置均向健康人群分布的绿色区域移动，角膜生物力学性能好转
双眼圆锥角膜患者经上皮角膜胶原交联术后6个月双眼角膜地形图的前表面正切图（Sirius三维角膜地形图仪）A和B分别示右眼（角膜曲率比术前降低0.58 D）和左眼（角膜曲率比术前降低1.52 D）
双眼圆锥角膜患者经上皮角膜胶原交联术后活体共聚焦显微镜观察角膜基质胶原纤维变性情况，浅层基质内可见胶原变性后的白色高反射形态，呈束状，角膜神经连续中断、形态不规整，基质细胞密度较低；中部基质内可见走形于细胞间的暗纹伴随高反光条纹，即核黄素沉积处与纤维氨基结合，发生胶原纤维变性，改变纤维应力 A~F分别示右眼术后2个月角膜浅层、中部基质，术后3个月角膜浅层、中部基质，术后6个月角膜浅层、中部基质胶原纤维，其中术后6个月仍可见暗纹处的高反光条纹，交联效果显著；G~L分别示左眼术后2个月角膜浅层、中部基质，术后3个月角膜浅层、中部基质，术后6个月角膜浅层、中部基质胶原纤维，其中术后6个月仍可见暗纹处的高反光条纹，交联效果显著
双眼圆锥角膜患者经上皮角膜胶原交联术后前节相干光层析成像术观察双眼交联线深度为0.26 mm（蓝色标记为交联手术范围和深度）A~C分别示右眼术后1周、3个月、6个月；D~F分别示左眼术后1周、3个月、6个月
讨论
TransPRK与飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术比较，因无需制备角膜瓣且无手术切口等特点，术后角膜变薄、扩张的发生概率低［ 1 , 2］，角膜具备较稳定的生物力学特性。目前国内外有关TransPRK术后发生圆锥角膜的病例报道较少。希望通过介绍本例患者，提醒临床提高对圆锥角膜早期筛查的重视，尤其应明确在角膜屈光手术候选患者群体中进行圆锥角膜早期筛查的重要性。
回顾本例患者TransPRK的手术史：手术年龄19岁，近视屈光度数<3.00 D，术前角膜地形图前、后表面高度和形态均正常，角膜厚度480 μm，无圆锥角膜家族史，排除角膜表层手术绝对禁忌证［ 3 ］，预估术后角膜厚度≥360 μm。角膜屈光手术后发生圆锥角膜的主要原因为角膜生物力学特性改变，与术后残留角膜基质床厚度相关［ 4 ］。本例患者角膜偏薄，但TransPRK术后残余角膜厚度为420 μm，符合角膜屈光手术后角膜基质床保留厚度>250 μm的要求，推测屈光手术可能为本例患者角膜扩张的潜在因素，并非是本例患者圆锥角膜发病的单一因素。李丹和任胜卫［5 ］的研究结果表明，揉眼可对角膜产生机械力刺激，同时眼部温度升高会促进炎性反应因子分泌，从而对角膜产生损伤。王艺等［ 6 ］对92例圆锥角膜患者进行回顾性分析，发现圆锥角膜的发生与揉眼不良习惯或过敏因素密切相关。Hashemi等［ 7 ］通过Meta分析，也提出过敏为圆锥角膜的发病因素之一。本例患者双眼角膜屈光手术后对过敏性结膜炎未进行规律治疗，并有揉眼不良习惯，这可能导致角膜不规则散光增加并加速角膜扩张。李绍伟等［ 8 ］通过对233例圆锥角膜患者的临床特点进行分析，发现圆锥角膜潜伏期患者的前房深度较健康人高1.2 mm（2.95~4.19 mm），90%患者眼轴长度大于健康人，因此提出圆锥角膜的发病与轴性近视眼的眼球解剖结构相关。本例患者角膜屈光手术前眼轴长度为25.2 mm，前房深度为3.50 mm，为轴性近视眼。正常前房深度为2.5~3.0 mm，即使患者的角膜曲率正常，深前房和长眼轴的解剖结构也使角膜处于扩张状态。
由此可见，本例患者发生圆锥角膜的因素可能为角膜屈光手术后机械力的刺激和过敏性结膜炎炎性反应因子的刺激，还可能与角膜屈光手术前患者的眼球解剖结构有关。因此，对于角膜屈光手术候选人群，术前进行详细的筛查和严格的结果分析，对排查圆锥角膜易感因素尤为重要，尤其角膜薄（角膜厚度<520 μm）、角膜地形图图形对称性差的患者，应多次复查角膜地形图，同时进行角膜生物力学检查。若本眼科机构无角膜生物力学检查设备，应建议患者前往上级眼科机构完善角膜生物力学检查，以确保角膜屈光手术后的安全性。
随着科学技术的飞速发展，角膜屈光手术医师可通过检测角膜前后表面高度以及最大角膜曲率［ 9 ］（Pentacam三维眼前节分析仪、Sirius三维角膜地形图仪［ 10 ］）、角膜生物力学指标（眼反应分析仪、Corvis ST角膜生物力学分析仪）、像差（Sirius三维角膜地形图仪）、角膜病理学指标（活体共聚焦显微镜）、基因（视觉同源基因、转化生长因子β）等［ 11 ］综合排查圆锥角膜。目前临床常用的圆锥角膜主要筛查指标：（1）角膜地形图提示角膜形态为岛型或桥型递增型且角膜最薄点偏离顶点距离增加［ 12 ］；（2）Corvis ST角膜生物力学分析仪检查，提示角膜形变异常及刚度下降［ 13 ］；（3）Pentacam三维眼前节分析仪圆锥角膜ABCD分级系统提示角膜具有潜在扩张和高度异常［ 14 , 15 ］。
角膜胶原交联术并非可以完全阻止圆锥角膜进展，术后仍需对患者进行长期随访。本例患者就诊时残余角膜厚度>400 μm，因此根据现有技术选择经上皮角膜胶原交联术。评价角膜胶原交联术成功的重要指标是术后的裸眼视力和最佳矫正视力［ 16 , 17 , 18 ］。值得注意的是，本例患者角膜地形图示角膜膨隆位置未处于瞳孔直径3.60 mm范围内，因此患者日间视力稳定（裸眼视力约为0.8，经上皮角膜胶原交联术前后裸眼视力相同），是因发现夜间视力下降而就诊，提示角膜屈光手术后按时复查和长期随诊十分必要，可在角膜未形成瘢痕时［ 19 ］及时针对角膜膨隆采取相应治疗措施，避免行角膜移植治疗。赵宏和李彩虹［ 20 ］对角膜胶原交联术后患者进行12个月随访，发现角膜生物力学参数均得到改善。本例患者角膜胶原交联术后2个月Corvis ST角膜生物力学分析仪检查结果表明角膜硬度参数、综合半径、水平方向Ambrôsio相关厚度、形变幅度比值较术前明显接近健康人群角膜生物力学分布区，角膜抵抗外力的性能提升；术后6个月眼反应分析仪检查提示CH、CRF均较术前升高，与文献报道结果一致。Bao等［ 21 ］提出角膜胶原交联术后角膜生物力学强度与术中能量有关，术中使用能量为2.7 J/cm2的角膜总硬度高于能量为1.8 J/cm2。本例患者术中能量为5.4 J/cm2，对术后角膜生物力学性能提升提供了保障。Randleman等［ 22 ］提出交联深度维持在角膜基质1/3，可提供稳定的角膜生物力学性能。本例患者在角膜胶原交联术后1周至6个月，采用眼前节相干光层析成像术观察交联深度为260 μm，术后3和6个月仍然可见交联线。角膜曲率变化术后6个月与术前相比，右眼降低0.58 D，左眼降低1.52 D，说明角膜胶原交联术后角膜曲率稳定。角膜厚度术后1周较术前略高，考虑该异常增厚为角膜胶原交联术导致角膜轻度水肿所致；术后1、3、6个月较术前略低，趋于稳定状态。随着活体共聚焦显微镜技术在临床普及，角膜基质层中胶原纤维结构改变成为评估核黄素交联有效性的重要指标［ 23 , 24 ］。Aminifard等［ 25 ］、Jouve等［ 26 ］以及Saad等［ 27 ］采用活体共聚焦显微镜观察到角膜胶原交联术后基质层暗纹处可见高反光条纹，术后角膜状态稳定，未见圆锥角膜进展。苏云娟等［ 28 ］采用活体共聚焦显微镜观察到角膜胶原交联术后12个月，角膜前部基质细胞数量几乎恢复到术前水平，前部基质仍可见高反射物质，后部基质细胞未受明显影响。本例患者活体共聚焦显微镜检查结果与文献报道结果一致，角膜胶原交联术后2、3及6个月角膜基质层可观察到变性后的胶原纤维呈束状高反光状态，基质暗纹处有高反光条纹走形，神经纤维分布稀疏，完整性丢失，呈断裂状态，基质细胞密度降低。虽然本例患者角膜胶原交联术前无活体共聚焦显微镜检查结果，与术后无法进行对照，但术后活体共聚焦显微镜检查结果对观察和评估角膜胶原交联术后角膜的稳定性仍具有临床意义，并且应延长随访时间进行更为长期的观察。
综上所述，圆锥角膜是一种发病率为1/2 000的致盲性眼科疾病［ 29 ］。角膜屈光手术前详细筛查圆锥角膜的发病因素，是预防角膜屈光手术后圆锥角膜发生的首要原则。即使角膜屈光手术前角膜地形图无异常，仍需结合角膜生物力学特性及眼部解剖因素，综合指导角膜屈光手术方式的选择。此外，角膜屈光手术后规律复查和对患者进行眼部健康护理宣传教育也同等重要。
本文来源：中华眼科杂志
