患者，男，30岁，于2019年9月在山东省鲁南眼科医院行双眼飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）。术前患者否认其他病史。术前检查：屈光度：右眼-4.75 D，左眼-4.50 D，矫正视力均为5.0；眼压：右眼19.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼19.7 mmHg；Pentacam测量角膜厚度：右眼583 μm，左眼586 μm。临床诊断：双眼中度近视。术中使用德国Zeiss VisuMax飞秒激光治疗，角膜帽厚度120 μm，治疗切口宽度为3 mm，位于120°方位，取出角膜基质透镜最厚处厚度为：右眼89 μm，左眼85 μm。手术过程顺利。

     术后第1天患者自述右眼畏光、流泪症状较左眼明显，且视物较左眼稍模糊。裸眼视力：右眼5.0，左眼5.1。综合验光：右眼-0.75 D×65，左眼-0.25 D-0.50 D×95。角膜地形图检查正常。眼前节裂隙灯显微镜检查示右眼结膜轻微充血，角膜帽中央区6 mm范围内层间弥漫性、细沙状混浊，轻度水肿，愈近瞳孔区程度越重（见图1A），左眼正常。诊断为右眼SMILE术后弥漫性层间角膜炎（Diffuse lamellar keratitis，DLK）。给予患者糖皮质激素和非甾体类滴眼液冲击治疗，氯替泼诺滴眼液滴眼1次/15 min，普拉洛芬滴眼液滴眼1次/15 min，左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d。2 h后糖皮质激素和非甾体类滴眼液滴眼频率改为1次/1 h，4 h后改为6次/d。术后1周复查，患者自觉右眼仍有视物不清感。眼科检查：视力：右眼4.9，左眼5.1；综合验光：右眼-5.25 D×125，左眼+0.25 D；眼压：右眼9 mmHg，左眼11.7 mmHg；眼前节裂隙灯显微镜检查示右眼角膜帽层间炎性反应范围明显缩小，瞳孔区偏颞侧直径2.5 mm范围内层间炎性反应混浊程度较密集，愈近中央程度越重，此范围外角膜帽层间炎性混浊水肿程度较前明显减轻，见图1B；角膜地形图检查示右眼颞下方区域角膜曲率值最低值（33.4 D），较左眼对应区域曲率值（38.9 D）明显更低，见图2A；眼前节光学相干断层扫描（OCT）检查示右眼瞳孔偏颞下区域角膜帽后部基质和基质床面深部基质呈倒梯形样高反光，深度波及到内皮面，见图3A。嘱患者继续按前方案用药。术后2周复诊，自述右眼仍有视物不清感。视力：右眼4.6；左眼5.1。综合验光：右眼+1.00 D+2.25 D×135，左眼+0.25 D；眼压：右眼10 mmHg，左眼12 mmHg；眼前节裂隙灯显微镜检查：瞳孔区偏颞下方角膜前基质2 mm范围内混浊，程度较前明显减轻，见图1C；角膜地形图检查示：右眼角膜曲率最小值（34.1 D）较前有所升高，见图2B。左眼未见明显变化。OCT检查：右眼瞳孔偏颞下区域角膜帽后部基质和基质床面深部基质倒梯形样高反光范围减小，密度较前降低，见图3B。嘱患者用药仍维持在6次/d。术后1个月复诊，患者自述视力较前有明显提升。眼科检查：视力右眼4.9，左眼5.1；综合验光：右眼+0.50 D×125，左眼+0.25 D；眼压：右眼13.0 mmHg，左眼11.3 mmHg；眼前节裂隙灯显微镜检查示右眼原病变区能分辨出轻度云翳样改变，见图1D；角膜地形图检查示右眼角膜曲率最低值为35.4 D，较前次复诊时有增高，见图2C；OCT示病变区高反光区波及范围较前减小，程度明显减轻，见图3C。

讨论：

DLK是板层角膜手术后一种非感染性角膜炎症。Smith和Maloney于1998年首次报道此病^[1]。有文献报道SMILE术后有0.98%的病例出现DLK^[2]，表现为角膜瓣下基质层间的弥漫性白色颗粒状浸润，一般手术后1周内发病，但也有迟发型发病的情况，其可以引起术眼视力下降、眼红、眼疼、畏光、流泪和异物刺激等症状。炎症仅局限于角膜瓣下基质层间，无角膜瓣（帽）或角膜基质的浸润。根据裂隙灯显微镜下炎症是否累及视轴区及炎症反应程度分为4级^[3]：Ⅰ级，角膜瓣周边部出现白色颗粒状细胞，视轴中央部分未受累及；Ⅱ级，白色颗粒状细胞累及角膜中央区；Ⅲ级，视轴中央部受累加重，白色颗粒状细胞簇集成团，而周边受累较轻，患者可出现视力下降；Ⅳ级，大量炎症细胞集聚，角膜中央基质液化，大泡形成，可遗留永久性瘢痕。有研究观察了SMILE术后590例（1 112眼），11例患者的18只眼发生DLK，13眼（72.2%）为Ⅰ级，4眼（22.2%）为Ⅱ级，1眼（5.6%）为Ⅲ级^[4]。本例患者根据裂隙灯显微镜下表现，程度已达到Ⅳ级标准。DLK程度较重的情况时，炎症细胞释放胶原酶导致角膜基质消融，可造成不同程度的远视漂移^[5]，本例患者术后2周时发现较为明显的远视偏移，但随着用药治疗后炎症程度的减轻，远视漂移程度逐渐减轻。DLK发病的内源性因素与上皮缺损有关，可发生在手术后很短时间或术后数月内^[6]。也有报道特殊情况下发生的DLK，如SMILE术后4年在外伤后发生了DLK^[7]，LASIK术后3年行角膜胶原交联后发生了DLK^[8]，以及SMILE术后6个月因为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）行持续正压通气治疗后发生DLK^[9]。目前国内也有少量DLK报道^[10,11,12]，大多数程度较轻，本病例是SMILE术后发生的Ⅳ级DLK，治疗效果也较好。SMILE术后与LASIK术后DLK的发生有共同的因素，但SMILE手术以下几种因素可能不同于LASIK：①角膜基质透镜分离过程使用分离器械分离基质透镜过程较长，增加了角膜创伤的风险和器械表面外源性因素残留的风险；② SMILE封闭的角膜帽囊袋状结构，增加了外源性物质残留可能和清除的难度；③全身免疫性疾病的存在也可能是增加DLK发病风险不可忽略的因素。本例患者仅右眼发病，且同期手术病例未见发病。回顾本例手术过程，发现右眼角膜基质透镜分离用时较左眼长，且分离器械往复动作较左眼次数多，这可能是造成右眼发病的原因。Hoffman等^[13]报道大剂量口服和局部滴用糖皮质激素对第3期的患者有很好的疗效，可避免进行角膜瓣下的冲洗。非甾体类抗炎药物应用可以显著减缓DLK进展的速度，降低疾病的严重程度，以及术后不适和疼痛的程度，更好地促进伤口愈合^[14]，可作为糖皮质激素的辅助性治疗措施。

DLK作为SMILE术后的早期并发症，应引起足够的重视，其发病的原因仍需要进一步研究证实。手术后早期的诊断和糖皮质激素类药物的应用非常关键，但需要监测眼压变化。若能早期诊断，及时正确治疗，一般预后较好。