病例报告：LASIK术后9年行SMILE补矫1例

王宇晨, 陈迪, 丁欣, 等.  准分子激光原位角膜磨镶术后9年行SMILE补矫1例 [J] . 中华眼科杂志, 2022, 58(10) : 815-818. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20220303-00091.

1例9年前因近视眼行“双眼准分子激光角膜切削术”男性患者因屈光不正（近视眼）行飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）。术中切削角膜帽时出现气泡散逸，明确既往手术方式为准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK），右眼继续完成SMILE，左眼改为原位掀角膜瓣LASIK。术后随访双眼裸眼视力均达到术前最佳矫正视力。

患者自述既往行“双眼准分子激光角膜切削术”，现自觉视力下降，经检查后诊断为双眼屈光不正（近视眼）；双眼激光角膜屈光手术后，拟行双眼SMILE手术进行补矫。

术前检查基本项目结果

右眼设计：角膜帽厚度（cap thickness）：130μm；角膜帽直径（cap diameter）：7.60mm；光学区直径（optical zone）：6.50mm；最大透镜厚度（max lenticule thickness）：73μm；最小透镜厚度（min lenticule thickness）：15μm；边切口宽度（side cut length）：2mm；边切口位置（side cut angle）：120°；剩余角膜基质床厚度（residual stromal thickness, RST）：373μm；输机度数（附加nomogram）：-3.75 DS。

术中情况：术中右眼激光均匀，切削透镜层时发现在 6：00~7：00方位出现气体散逸（图1A），切削角膜帽时在同一位置气体进一步散逸（图1B），以此确定右眼曾行准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）。透镜分离、取出顺利，经 3 人核查透镜完整取出，未出现碎瓣、夹层瓣或透镜残留，术毕戴绷带镜。考虑左眼近视眼伴散光，角膜厚度足够，左眼改行原位掀角膜瓣LASIK，以避免出现透镜不完整或屈光度数欠准确等问题。

图1：右眼SMILE术中气泡逸散情况

术后1天：右眼无不适感，视力0.6，角膜透明度良好，切口边缘规则（图2A），OCT检查示角膜帽和角膜瓣贴合均良好（图2B）；

术后10天：右眼视力0.8，；角膜地形图检查示中央光学区平坦（图2中C和D）；

术后3个月、1年及3年随访：右眼视力0.8，角膜地形图检查示双眼中央光学区平坦，最低角膜曲率37.0 D以上（图2中E和F），达到术前BCVA。

图2：患者术后各随访时期检查结果

SMILE作为LASIK术后二次补矫备选术式的特点：

1. 术后视觉质量：本病例右眼术后视力恢复较快，舒适度良好，屈光状态相对稳定；

2. 手术设计：切削参数设计应与角膜厚度、既往切削光区范围相匹配；

3. 手术过程：注意操作需精准，且需结合患者首次屈光手术术式进行对应手术操作；

4. 手术并发症：LASIK术后行 SMILE，可在一定程度上避免掀角膜瓣和表层激光加强手术的并发症和不足。

SMILE作为LASIK术后二次补矫备选术式的局限性：

1. 初次手术在外院完成，时间跨度大，判断初次手术术式应更加谨慎，需要全面检查；

2. 强调二次手术要结合AS-OCT及角膜共聚焦显微镜检查，明确角膜解剖情况，提高安全性；

3. 伴角膜不规则的患者，将角膜地形图形态、激光切削位置也纳入到考虑范畴，进行个性化设计，术后视力和视觉质量会更好；

4. 目前尚缺乏LASIK术后行SMILE补矫的经验，行此类手术需慎重。

术前详细检查是二次补矫手术安全性的重要保障，常规二次补矫手术仍应优先考虑选择更为安全、可靠、预测性高的手术方式，降低手术难度，以解决患者实际问题为初衷，降低不必要的手术风险。