屈光说摘要
硬性透气性角膜接触镜是大多数圆锥角膜患者矫正视力的首选。普通球面的RGP设计适用于早期和部分中期的圆锥角膜患者，而对于中度圆锥角膜的验配通常采用多弧非球面设计，戴镜后可获得良好矫正视力和较满意的配适。
导 读
圆锥角膜是一种进行性的非炎性结缔组织疾病，可导致角膜中央变薄和扩张。由于所建立的各种诊断标准和定义不同，确切的患病率尚不明确。在一般人群中，患病率估计为1 / 2000。诊断的典型年龄从青少年早期到30岁不等。虽然这种疾病被认为是遗传性的，但它与胶原蛋白异常和其他特应性疾病有一定联系。
早期报道称圆锥角膜会出现视力恶化，偶有单眼复视的症状。圆锥角膜的征象，包括顶端突出（图1）、角膜神经可见性增强、Vogt的纹状、Fleischer环、基质瘢痕（图2）、Munson征（图3）、剪叉性视网膜镜反射和角膜畸形。随着病情的进展，近视和不规则散光逐渐加重，以至于不能通过眼镜或软性隐形眼镜进行充分矫正。
圆锥角膜示意（图1）
圆锥角膜示意（图2）
圆锥角膜示意（图3）
典型的圆锥角膜不难诊断，早期的圆锥角膜由于病变早期临床表现不典型，最有效的诊断方法就是角膜地形图检查。
早期圆锥角膜地形图诊断标准为：
角膜中央屈光力>47.2D
角膜下方平均屈光力与上方的差值（I-S值）>1.26D
同一个体双眼角膜屈光力之差>0.92D
2015年圆锥角膜全球专家共识：
临床非炎性角膜变薄
后表面高度异常是诊断早期或亚临床期圆锥角膜必备要点
角膜厚度分布异常
硬性透气性(RGP)角膜接触镜是大多数圆锥角膜患者矫正视力的首选。如果早期给予硬性透气性角膜接触镜（RGP）治疗，可以获得良好的视力矫正效果从而控制病情的进展。但是圆锥角膜的角膜形态和正常的角膜是不一样的，所以验配RGP的难度较高。普通球面的RGP设计适用于早期和部分中期的圆锥角膜患者，戴镜后可获得良好矫正视力和较满意的配适。但对于角膜前突明显者来说如果不能达到良好的配适，戴镜舒适度下降，刺激锥顶部位，反而会加重角膜瘢痕形成。而对于中度圆锥角膜的验配通常采用多弧非球面设计，以保证获得最常见的三点接触配适关系（图4）。
角膜染色（图4）
圆锥角膜RGP的验配（Rose-K设计）
一.首选试戴片的选择：使用电脑验光仪测出患者角膜中央3mm处的角膜曲率值，首选试戴片基弧选择比平均K陡0.2mm即可。
二.评估：使用裂隙灯显微镜对试戴片进行评估，评估顺序如下。
1.中央配适：判断中央配适时，镜片必须在中央定位，患者直视前方。良好的中央配适为（图5）：角膜顶点与镜片有轻微接触。配适过紧则会看到中央荧光色聚积，配适过松锥顶会与镜片直接接触，呈现明显暗区。
角膜染色（图5）
2.周边配适：尽可能减少旁中心区（即锥顶周围）的泪液聚积，如果旁中心区泪液过多产生深泪液池（图6），应减少镜片光学区直径，即「草帽型」（图7）。
（图6）
（图7）3.直径：镜片边缘应在角膜缘内大约1mm。
4.边缘配适：理想的边翘大致0.6-0.8mm。在3、9点位置或锥顶附件判断边翘。图8为理想的边翘状态。
角膜染色（图8）
5.镜片移动：患者眨眼时，理想的镜片移动量为1-2mm，保证有足够的泪液交换。镜片的移动主要受边翘系统的控制，所以边翘系统对成功验配RGP和提高戴镜舒适度非常重要。
三．屈光度确定：试戴片配适达到较理想的配适状态后可进行片上验光，将片上验光的度数进行顶点换算，再加上试戴片的度数即为患者所需RGP的屈光度。
案例分享：
案例1：锥顶中央型
男孩，16岁，发现近视与散光进展近一年，三个月前到我院就诊，诊断为圆锥角膜，并做角膜交联手术。否认药敏史及过敏史，父母均无圆锥角膜。
裸眼视力及屈光检查：
OD：0.4 -1.50-5.00×9=0.6
OS：0.2 -2.50=0.9
角膜特点：
①该患者角膜曲率陡峭，重度的角膜顺规散光。
②地形图显示为中央略偏下中央角膜曲率陡峭。
③裂隙灯下观察，角膜透明，中央见数根Vogt条纹。
角膜地形（图9）
眼压：
OD：9.3mmHg
OS：10.0mmHg
眼轴：
OD：23.35mm
OS：24.26mm
角膜中央厚度：
OD：487μm
OS：470μm
双眼相关检查图
角膜内皮细胞密度：
OD：2936 cell/mm2
OS：3148 cell/mm2
角膜内皮细胞图
试戴1：
Rose K2：
OD：7.40/-2.00/9.4
追加平光=1.2 定位居中，中央轻接触，旁中央上下方向少量荧光素堆积，3、9点接触，边翘宽约0.6mm
OS：7.20/-3.00/9.2
追加-2.50D=1.0+ 定位居中，中央少许荧光素堆积，3、9点接触，边翘宽约0.3mm
角膜染色图OD
角膜染色图OS
试戴2：
Rose K2：
OS：7.40/-2.00/9.4
追加-2.00D=1.2 定位居中，中央1-2mm轻接触，旁中央少量荧光素堆积，3、9点接触，边翘宽约0.5mm
角膜染色图OS
订片处方：
Rose K2：
OD：7.45/-2.00/9.4 边翘降低0.5（不换算）
OS：7.45/-4.00/9.4 边翘降低0.5（不换算）
复诊：
配戴三个月复查，角膜透明，上皮完整无点染，角膜地形图无明显差异
角膜地形图
小 结
小结
圆锥角膜患者配戴特殊设计RGP镜片的主要目的是提高矫正视力。此病例圆锥角膜中央锥顶处角膜曲率陡峭，RGP镜片配适状态应尽量匹配角膜形态，故选择内表面「草帽」型的Rose K设计镜片。中央轻微接触锥顶，泪液厚度保持约5-10μm，锥顶到周边角膜变化较大，Rose K设计内表面平坦化较为迟缓，故旁中央可见泪液池。周边平行与角膜起到稳定镜片作用，宽边翘以利于镜片下泪液交换。
案例二： 下方陡峭不规则型
男性，28岁，进行性视力下降数年，诊断为圆锥角膜，两个月前做角膜交联手术。否认药敏史及过敏史，父母均无圆锥角膜。
裸眼视力及屈光检查：
OD：0.1 0.00-9.00×80=0.8
OS：0.1 +1.50-8.00×105=0.8
角膜特点：
①该患者角膜曲率下方陡峭，上方平坦。
②角膜地形图显示，上下方对称性不良。
③裂隙灯下观察，角膜透明。
角膜地形图
眼压：
OD：9.3mmHg
OS：10.0mmHg
眼轴：
OD：23.35mm
OS：24.26mm
角膜中央厚度：
OD：487μm
OS：470μm
双眼相关检查图
角膜内皮细胞密度：
OD：2704 cell/mm2
OS：2757 cell/mm2
角膜内皮细胞图
试戴1：
Rose K IC：
OD：6.90/-10.25/10.2
追加平光=1.0+ 定位略偏下，中央上方荧光素堆积，下方接触但边翘过宽，活动度2mm，活动过大
OS:7.20/-7.75/10.4
追加+1.00D=1.0+ 定位居中，中央上方荧光素堆积，下方接触但边翘过宽，活动度2mm，活动过大
角膜染色图OD
角膜染色图OS
试戴2：
Rose K IC：
OD：6.80/-11.25/10.2
追加+0.25D=1.2 定位略偏下，中央上方荧光素堆积，下方接触，边翘宽度0.4mm
OS：7.10/-8.50/10.2
追加+1.00D=1.0 定位居中，中央上方荧光素堆积，下方接触，边翘宽度0.4mm
角膜染色图OD
角膜染色图OS
订片处方：
Rose K IC：
OD：6.80/-11.00/10.4
OS：7.10/-7.50/10.4
小 结
此患者为下方角膜进行性变薄的圆锥角膜患者，角膜地形图显示角膜上下方对称性不良，故选择大直径的不规则片，从而稳定定位，提高患者矫正视力。角膜上下对称性不良，造成上方平坦的角膜高度在最佳拟合球面下方，故镜片下方大量泪液充盈。反之，下方较陡峭，锥顶更容易接触镜片，则形成荧光素暗区。
本篇文章来源于微信公众号: 跃头条
