得心应手——激光角膜屈光手术后并发症应对

※我国激光角膜屈光手术经过26年临床应用和长期随访

安全、有效、可预测性强以及远期疗效稳定等特点临床广泛推广；

己成为当今矫正成人近视眼主流方法；

近年全飞秒、全激光手术方式问世，手术更加安全、精准，角膜创伤更小、术后恢复更快；

※部分医师对并发症估计出现明显不足

当今手术角膜创伤小，伤口恢复快，视力稳定；

一旦发生影响患者视力和视觉质量并发症缺乏应对措施；

并发症无法得到及时有效治疗，出现严重后果；

※广泛开展和手术量逐年增加，高度重视并发症的规范化处理

尤其严防严重并发症的发生，掌握严重并发症的有效处理方法非常必要；

※早期表层PRK阶段（1993-1996）

主要术后并发症

-手术范围广

-Haze率较高

-激素时间长（高眼压、青光眼）

-屈光状态不稳定

-屈光回退比例较高

※板层LASIK阶段（1995-2011）

术中和术后角膜并发症

-刀制瓣厚且均匀度差

-神经被切断多，干眼发生率高且持续时间长

-瓣游离、不规则瓣

-感染（多为分枝杆菌，掀开角膜创面清洗，对视力影响相对较小）

-融解、上皮植入

-外伤、继发性圆锥角膜

-眩光、夜间暗处视力差（光区设计偏小）

※全飞秒和全激光阶段（2011-今）

·SMILE

-基质透镜分离和取出困难

-DLK

-层间感染（多为金葡球菌和链球菌，细菌在囊袋内迅速繁殖，严重破坏基质呈弥漫混浊，故很难冲洗干净，最终严重影响视力）

-早期视物清晰度差

·全激光：

-上皮愈合迟缓，Haze

※知情同意

1、手术医生有责任获得患者的知情同意；

2、应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代疗法以及不同屈光手术之间的差异；

3、向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光状态、残留屈光不正的可能、阅读和/或视远时仍需要矫正、有最佳矫正视力(BSCVA）降低的可能、视功能的改变（比如在暗环境里的眩光和功能障碍）、发生感染性角膜炎的危险、发生继发性角膜扩张的可能、发生药物不良反应或其他并发症的可能；

4、应当告知患者术后可能出现短期十眼症状或者十眼症状会有进展或者恶化可能；

5、要与达到发生老视年龄的患者讨论单眼视的优点和缺点；

6、要记录知情同意过程，在术前使患者有机会得到所有问题的解答；

※与患者充分沟通术后眼部变化

-裸视力提咼：达到术前最好矫正视力

-屈光度消失：接近正视0到+/-0．25D

-角膜变薄：基质不低于280um

-眼压变低：平均5mmHg（1-10mmHg）

-曲率下降：角膜扁平

-夜视力下降：中央区切削、夜间瞳孔、个体耐受

-近阅读改变：屈光度、年龄、工作性质，调节力

※眼痛

-角膜神经最密集，是疼痛敏感性最高的眼组织；

-角膜屈光手术也是创伤过程，神经、上皮细胞及浅层会有创伤、凋亡和修复过程；

-损伤导致三叉神经疼痛感受器活化，从而诱发疼痛；

-大部分患者会经历不同程度的疼痛不适感，发生率20-55％；

-尤其是表层手术患者，如多数LASEK者主诉疼痛分值为8或9分，大约持续24小时，在术后72小时（上皮重新覆盖后）消失；

-症状包括刺痛、烧灼感、异物感、怕光等；

√成人手术后疼痛处理专家共识推荐：

1、非甾体类抗炎药用于术后轻、中度疼痛的镇痛；

2、在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分；

√眼科专家共识推荐：

非甾体类抗炎药用于治疗术后镇痛和非感染性炎症治疗；

※促进角膜上皮层修复

-研究发现上皮损伤后角膜上皮基底细胞主要出现在角膜上皮缺损周围；

-在术后1年基底细胞的形态异常依然存在，角膜上皮的异常可能是因为坏死的基底细胞碎片残留在基底膜上导致；

-预防上皮愈合迟缓：手术操作精细、绷带镜、人工泪液、少量激素；

-治疗：绷带镜、上皮修复药物、人工泪液、羊膜；

※术后感染

-视力迅速下降，眼疼；

-结膜高度混合充血，角膜上皮缺损；

-角膜基质浸润，伴前房积脓；

-共焦显微镜显示大量圆形高反光；

-注意角膜感染危险因素：

1、外源性因素：不正当使用角膜接触镜、外伤、眼部手术、药物（受污染的眼药水）、人为因素等；

2、角膜上皮异常：神经营养性病变、反复发生的角膜糜烂、角膜损伤、病毒性角膜炎、角膜上皮水肿等；

3、眼表疾病：泪膜功能缺陷、眼睑结构功能异常、睫毛错位、邻近部位感染等；

4、全身其他因素：抗菌素和皮质激素滥用、全身免疫低下等；

-屈光手术后感染治疗原则：

1、术后感染国内文献报导少，但从已收集资料快看发生率应为0.02-0.1％；

2、发现LASIK出现层间单一或多发性局限性浸润灶，应高度怀疑感染；

3、感染菌：革兰氏阳性菌和/或晚期非典型分支杆菌、真菌；

4、术后早期出现的感染能导致更为严重的视力减退；

5、三代（左氧）、四代（加替、莫西）氟喹诺酮类对导致LASIK术后感染的病原微生物有很好的针对性；

6、在出现症状后尽早掀开角膜瓣取样作培养、刮片，并冲洗角膜基质床；

7、恢复阶段注意增视问题；

细菌感染

真菌感染

阿米巴感染

病毒感染

※术后DLK

-弥漫性层间角膜炎(diffuse lamellar keratitis, DLK)；

-了解分级；

-分析原因：重睑、接触镜、纹眉、眼干；

-正确治疗；

（手术后2周层间反应）

（板层DLK治疗前后）

（SMEIL-DLK四期未冲洗）

※haze管理

-适应症：低度近视、加强激光、远视；

-眼疼痛、角膜浑浊控制；

-激素常规应用、冲击治疗；

-预防和治疗：

1、高危人群筛选和提前预防：长期佩戴接触镜者、长期电脑工作者、化妆族、年龄偏大女性、过敏痤疮等特殊人群；

2、提前药物干预：人工泪液、上皮修复药物；

（激素冲击治疗病例1（上：治疗前，下：治疗1月后））

（激素冲击治疗病例2（上：治疗前，下：治疗1月后））

※预防用药：

-角膜基质手术后第1天开始局部使用激素，根据屈光度数越高激素使用浓度越高的原则，可选择1种激素眼用制剂，如氟米龙眼液、地塞米松眼液、醋酸泼尼松龙眼液，每天4次，使用7-10d停药；

-角膜表层手术后建议首先使用高浓度激素眼用制剂，7-10d后改用低浓度激素眼用制剂，如0.1％氟米龙眼液，每天4次，1个月后逐渐减为每天3次、2次、1次，每次1或2滴，使用2、3个月；

-对高度和超高度屈光度数患者，建议在使用激素眼用制剂过程中，适量加用降眼压药物，并每月监测眼压变化；

※治疗用药：

-表层手术后HAZE；角膜基质手术、飞秒激光制瓣角膜手术HAZE；

-非正常LASIK，包括纽扣瓣、碎瓣、不均匀瓣、超薄瓣；

-轻度（2级及以下）弥漫性层间角膜炎、层间碎屑等；

-二级及以下DLK使用激素眼用制剂预防量达不到治疗目的，需要增加激素眼用制剂的用量和时间，并同时口服激素；

-冲击疗法：严重的角膜上皮下混浊（三级及以上的haze）、角膜明显瘢痕、严重DLK、治疗一段时间无效果或效果不明显、视力低于预期矫正视力3行以上者，需要对眼部进行激素冲击治疗。冲击疗法的用药量通常为3倍治疗量，每天使用3或4组，每组3或4次，每次1滴，间隔5min。用药时间与病程多呈正相关，患病时间越长，用药时间相对越长，同时与患者的个体敏感性具有一定关系。

术后弥漫性层间角膜炎如何分级？如何处理？处理时机又该如何选择？一起听听专家的分析讲解吧~

参考文献

1、Levitt AE, Galor A, Weiss JS, Felix ER, Martin ER, Patin DJ, Sarantopoulos KD, Levitt RC. Chronic dry eye symptoms after LASIK: parallels and lessons to be learned from other persistent post-operative pain disorders. Mol Pain. 2015 Apr 21;11:21.

2、Cherry PM, Tutton MK, Adhikary H, Banerjee D, Garston B, Hayward JM, Ramsell T, Tolia J, Chipman ML, Bell A, et al. The treatment of pain following photorefractive keratectomy. J Refract Corneal Surg. 1994 Mar-Apr;10(2 Suppl):S222-5.

3、丁正年，王祥瑞，邓小明，等，成人手术后疼痛处理专家共识（2014）

4、中华医学会眼科学分会白内障与人工晶体学组，我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（2015年），中华眼科杂志.2015;51:163-166.

5、MacRae SM, Rich LF, Macaluso DC. Treatment of interface keratitis with oral corticosteroids. J Cataract Refract Surg. 2002 Mar;28(3):454-61.