屈光说MEL90地形图引导的个性化手术案例分享
湖南省人民医院眼视光中心 王华
蔡司地形图引导的个性化手术可用于合适的初次接受手术的患者，或用于术后地形图不理想的增效手术。已有多篇文献报道了蔡司地形图引导手术在上述类型的治疗中取得的优秀治疗效果。本病例报告针对上述两类患者进行实际案例分享，并详细介绍了手术设计技巧，为临床提供经验参考。
✓Case 1 增视手术
✓Case 2 初始手术
Case 1 增视手术
男性，20岁，因参军体检于19年5月接受飞秒制瓣LASIK手术
术前屈光度
右眼：-6.00DS = 1.2
左眼：-5.75DS/-0.50DC*5= 1.2
中央角膜厚度
右512um，左514um
第一次术前
Pentacam
术前Pentacam检查结果
手术参数
第一次术后
随访
术后裸眼视力：
OD:1.2；OS:0.5（视物重影）
2M/Pentacam（OS）
OS第一次术后2m Pentacam检查结果
第二次增效手术
常规切削模式 or TOPO or WG ?
准分子激光个性化切削模式
✓ 波前引导- A-Cat：基于全眼波阵面像差仪的测量结果。
▪矫正范围：患者全眼像差较高，并可以得到重复性较好的像差检查数据。
✓ 地形图引导- T-Cat：基于角膜地形图的测量结果。
▪矫正范围：针对角膜不规则的患者，可用于初次眼和再次增效手术。
全眼波前像差技术的局限性
✓测量的数值重复性不易
✓像差本身具有动态性
▪ 易受环境和其他因素的影响：如光线引起的瞳孔变化、固视目标、年龄以及晶状体和玻璃体密度改变等
地形图引导技术的优势
✓角膜形态不受环境、固视目标及年龄的影响
✓容易得到重复性好的数据
✓缺点：仅限于角膜前表面数据，不能矫正其它屈光介质带来的像差。
✓难点：修正角膜不规则的同时，可引入新的与目标屈光度不相吻合的球镜与柱镜，从而导致矫正误差。
地形图引导个体化适应范围
主要用于第二次增视手术
✓偏中心切削的治疗
✓小光区的扩大
✓不规则切削
✓角膜疤痕
地形图引导的个性化适应症的扩充
用于治疗初始眼
✓高散光
✓不对称散光
✓不规则
地形图引导与常规切削模式的区别
增效手术前
手术方案讨论
根据第一次术后的视力、屈光度、角膜地形图以及患者的需求，采用TOPO LASIK的方式来进行矫正效果更佳。
角膜地形图检查
角膜地形图显示存在明显的偏心
手术设计
✓第一步：采集增效术前角膜地形图，记录术前的中央角膜曲率值和3mm范围的角膜散光值
屈光度数的设计和调整
✓第二步：采用CRSmaster软件分析增效术后角膜曲率变化值预估术后屈光度数的改变
✓术后屈光度数的评估：
▪增效术后的屈光度数可能因为角膜的不规则导致拟矫度数的预期值改变
▪根据术前术后曲率的改变值调整拟矫屈光度数，包括球镜和散光(3mm范围)
▪角膜曲率和屈光度数的影响关系：屈光度数 = 曲率改变值/0.75
屈光度数调整
增效术前中央曲率：39.95 D
预估增效术后中央曲率：41.35 D
✓球镜度数调整：采用CRSmaster软件分析增效术后角膜中央曲率变化值预估术后中央屈光度数的改变
▪增效术前主觉验光：-0.25DS/-1.50*145
▪增效术后：
中央角膜曲率改变1.4D≈屈光度数改变1.8D
（屈光度数 = 曲率改变值/0.75）
▪拟矫球镜度数调整为：-1.50DS
✓柱镜度数调整：采用CRSmaster软件分析增效术后角膜3mm曲率散光变化值预估术后散光的改变
▪参考第一次FSLASIK术前度数：
主觉验光散光: -0.50*5
角膜地形图散光 :1.6*3
▪增效手术前：
主觉验光散光：-1.50*145
角膜地形图散光：0.17*175
▪ Smooth之后残余散光：0.75*145
▪拟矫散光度数调整为：-0.75DC*145
✓第三步：根据软件分析结果确定最终治疗度数
▪增效术前主觉验光：-0.25DS/-1.50*145
▪增效术后：
球镜度数变化 1.8DS
散光变化0.75DC
▪最终调整治疗度数为：-1.50DS/-0.75DC*145
设计结果和手术
✓第四步：核对保存设计结果，导入MEL90进行TOPO LASIK手术
增效术后结果
视力及屈光度
OS VA:
1 day，0.8，+2.25/-0.75*5(电脑验光)
18 days 1.0 , +1.50/-0.5*5=1.2
术前/术后地形图对比
小结
1. 应用TOPO引导的增视手术是安全、有效的。
2. 采用一步法：手术屈光参数调整的不确定性，降低手术预测性
3. 如果时间允许，推荐分两次进行：
1）先做Topography Smooth修正角膜表面的不平滑和偏心
2）3-6个月屈光度数和角膜形态稳定之后再用Topography guided进行残余屈光度数的矫正
王华教授分析道，由于患者需参加军检，时间紧迫，因此只能接受一次增效手术；并且，手术还未到3个月度数稳定的时期，所以直接Topography guided术后的预测性有所下降。
Case 2 初始手术
女性，30岁，职业：医师
术前屈光度
右眼：-2.75DS /-0.5DC*50 = 1.0
左眼：-3.25DS/-0.75DC*130= 1.0
中央角膜厚度
右506um，左507um
手术前地形图
手术方式
EK表层手术
准分子激光切削模式：
考虑到角膜前表面的不对称性，尝试应用MEL90常规模式和TOPO引导的个性化切削模式分别对双眼进行治疗。
OD：常规模式
OS：TOPO引导
采用CRSmaster软件分析
发现改善角膜的不对称性
对角膜曲率改变影响很少
核对保存设计结果，
导入MEL90进行TOPO EK手术
左眼预矫屈光度不变：
-3.25DS/-0.75DC*130
术前结果
术后1月
裸眼视力：OU 1.2
术后屈光度：
右眼 -0.25DC*110
左眼 +0.25DS/+0.25DC*168
右眼手术前后地形图比较
右眼手术前后地形图比较
右眼Pentacam傅立叶分析
左眼Pentacam傅立叶分析
小结
1. 应用TOPO引导的对初始眼的治疗同样是安全、有效的。
2. 手术屈光参数一般情况下无需调整
3. 患者头位以及切削中心对位很重要
本篇文章来源于微信公众号: SMILE屈光天地
