SMILE™术中眼动与失吸管理决策树

有证据表明失吸发生率会随术者SMILE™技巧愈加成熟而下降(Osman et al., 2016, J Cataract Refract Surg)，且目前已发表文献报道的平均失吸发生率约为0.72% (Reinstein et al., 2020, Acta Ophthalmol.)。VisuMax的即刻重做模式能引导术者继续完成治疗，但对于特殊情况，仍需要医生的自主判断以采取恰当的应对措施。本研究通过回顾、分类SMILE™术中眼动与失吸案例，设计出一份SMILE™术中眼动与失吸管理决策树，为临床提供参考与指导。

设计一份全面的、关于SMILE负压稳定性管理的流程表/决策树。

本研究通过视频回顾了所有该中心记录在案的发生失吸与眼动的SMILE手术。不同类型的术中眼动均被归纳整理。设计一份负压稳定性评分表来代表不同程度的眼动。基于不同的负压稳定性评分和激光扫描进度，建立一份决策树来协助管理术中出现的不同情况。

扫描时，在患者看起来绿灯可能会有稍许移动。若患者此时追看绿灯，可能导致失吸。因此，当定中心完成后，叮嘱患者发呆，勿追看绿灯。

当患者尝试闭眼时，双眼会非自主地向上运动以保护角膜，这是正常的生理现象。因此，扫描过程中，需要叮嘱患者双眼均睁开、保持不动。

若患者有突然向某侧移动的眼球运动，轻微情况时，扫描可能仍然连续；但较大时，会看到明显的扫描不连续，继而导致不规则的扫描层间。

在某些极度紧张的患者中，可能发生肾上腺素增加导致心搏强烈，因此上身和头部随之震动，继而引起负压吸引时角膜发生较小、不自主的眼动。

▲两图来自同一患者，展示了由于患者焦虑而挤眼，因此产生较大的眼动，导致新月形的扫描不连续（左图）。术者尝试继续扫描，但在扫描帽时发生了第二次眼动，导致另一次扫描不连续（有图）。因此，术者决定放弃SMILE手术，改为FS-LASIK。

焦虑的患者可能无法听从医生的叮嘱，或无法保持肌肉放松。此类非自主性肌肉紧张可能引起自发的保护性机制，包括转头或挤眼，导致眼动、失吸。

疼痛性反射眼动：较少见，即使在表麻情况下，患者也可能会在扫描过程中感受到刺痛，因此发生眼动。

在较极端情况下，由于负压吸引到结膜，导致眼球并未被真正固定，由此可引起失吸。

SMILE™也可以成功治疗眼球震颤的患者，因为弧形负压环有足够的负压吸引力可以固定住眼球，并且眼球震颤带来的不自主眼动也通常不会大到抵消负压吸引力并导致角膜移位。

第一类眼动指所引起的角膜移位在临床上可忽略的眼动。建议术者暂停扫描，再次叮嘱患者，然后继续扫描。第二类眼动指所引起的角膜移位在临床上有一定影响的眼动，此时，建议术者主动失吸。第三类眼动指能产生足够强的力引起失吸的眼动。

▲一系列图片展示了由于疼痛性反射眼动导致的刚开始扫描便出现的失吸。由于突然的眼动，失吸期间，激光在瞳孔缘处垂直地从既定扫描层间向角膜表面切割（黄色箭头）。此时，再次行SMILE™手术会增加进入“假道”的风险。

设计的一份全面的决策树涵盖了所有可能的术中眼动和失吸情景。除机器内置的失吸即刻重做模式之外的情景示例，包括：当失吸发生期间，激光垂直地从既定扫描层间向角膜表面切割，此情况发生时，继续SMILE™手术会增加进入“假道”的风险，故建议转为FS-LASIK；在某些情况下，若原帽厚度≥135 μm，可使用更薄的帽以重新开始SMILE™治疗。

使用恰当的应对方式，根据激光扫描进度来通过SMILE™或转LASIK的方法在同一天完成SMILE™治疗是可行的。

To develop a comprehensive protocol for suction stability management during small incision lenticule extraction (SMILE).

This was a retrospective video review of all SMILE cases where suction loss occurred or eye movement was noted in the medical record. The different types of eye movement were collated. A suction stability grading scale was derived to represent the magnitude of eye movements. A decision tree protocol was developed to define the management in each scenario depending on the suction stability grading and the femtosecond laser cutting progress.

Eight types of eye movement were identified: fixation light tracking, Bell's reflex, saccades, oscillations, anxiety/uncooperative patient, nociceptive reflex movement, false suction, and nystagmus. Type I eye movements were defined as small movements that shift the corneal position by a clinically negligible amount. The surgeon may want to pause the femtosecond laser cutting, regain control of the patient, then continue. Type II eye movements were defined as large movements that shift the corneal position by a clinically relevant amount, in which case the surgeon may choose to release suction (ie, a surgeon-initiated suction loss). Type III eye movements were defined as those with sufficient force to break suction (ie, a patient-generated suction loss). A comprehensive decision tree was developed to cover all possible eye movement and suction loss scenarios. Example scenarios outside the preprogrammed machine restart treatment module include converting to laser in situ keratomileusis (LASIK) if there was tracking of the interface and restarting SMILE with a thinner cap if the original cap thickness was 135 μm or greater.

With appropriate management, it is possible for the SMILE procedure to be completed on the same day by either continuing with SMILE or converting to LASIK depending on the progress of the femtosecond laser cutting.