SMILE™矫正高度近视时的最佳光区选择：综述

通过探讨SMILE™矫正高度近视时的最佳光区、不同光区带来的视觉质量、帽厚度的选择及其对角膜生物力学的影响等，本综述旨在总结分享SMILE™的最优参数选择，为临床中高度近视的矫正提供参考。

SMILE™是目前最先进的屈光手术术式，日益受到更多临床认可。

SMILE™优势：

✓无需制瓣，保留了生物力学最强的浅层角膜部分，因此减少了伤口愈合反应和炎症反应，并避免了如瓣移位的术后并发症，以及更少出现上皮植入；

✓有更好的角膜生物力学稳定性；

✓角膜上皮下基质神经丛更少受干扰，并能在术后恢复更快；因此，SMILE™术后干眼症状更轻，角膜敏感度更高；

✓可以更好地保留角膜非球面性，即引入更少的球差和高阶像差；因此，SMILE™可以获得更好的光学质量和可预测性。

在角膜厚度限制的情况下，寻找屈光矫正结果、光区大小、角膜生物力学稳定性之间的平衡点十分重要，这可以在避免如角膜扩张等并发症的同时为患者提供更好的视觉质量。

✓输机光区：术者设计的、希望术后可以实现的对应有完整屈光度矫正变化的圆形角膜表面区域。

✓有效光区：术后角膜表面的功能性区域，该区域在激光切削后有最小的中央屈光力和最好的视觉质量。

有效光区比设计的输机光区小，这可能由于术后角膜形态的改变，角膜愈合反应（包括增加的上皮厚度），周边切削区域的能量损失（主要是准分子激光），以及术后角膜生物力学特性的改变。

相比LASIK，SMILE™术后有更大的有效光区。

✓研究一(Damgaard et al., 2019, J Refract Surg.)

SMILE™ vs LASIK：

输机光区：6.48 ± 0.08 vs 6.52 ± 0.11 mm, p< .05

有效光区：30.25 ± 3.60 vs 29.21 ± 3.72 mm², p< .05

✓研究二(Hou et al., 2018, J Cataract Refract Surg.)

SMILE™ vs LASIK：

输机光区：6.5 mm

有效光区：5.34 ± 0.23 vs 5.01 ± 0.31 mm, p< .05

LASIK有效光区更小，可能与周边切削时较多能量损失相关，导致高度矫正时切削能量不足，继而造成有效光区下降更多。相比之下，SMILE™术中周边能量更加均一，使得其手术效果更加理想。

✓SMILE™预矫度数与有效光区之间的关系：

若预矫度数大于等于-7.50D,使用6.5与6.2mm的输机光学区所得到的有效光区大小分别为4.67±0.70与4.64±1.16mm，差距无统计学意义(Qian et al., 2015, J Refract Surg.)。

* 差异无统计学意义

#差异有统计学意义

**差异无统计学意义

有学者指出(Buhren et al., 2005, J Cataract Refract Surg.)，LASIK光区大于瞳孔16.5%时的术后高阶像差大小，仅为光区等于瞳孔时高阶像差大小的一半；小于瞳孔9%时，约为1.5倍。

然而，SMILE™输机光区对总高阶像差影响较小。有研究指出 (Li et al., 2015, Chin J Optom Ophthalmol Vis Sci.)，6.0 mm与6.5 mm的光区相比，除后者有更小的垂直彗差以外，总高阶像差差异无统计学意义。

比起6.5到6.8mm组，光区6.1到6.4mm组仅有夜间视力的轻微下降，但是术后视力、散射系数和白天视力无差异 (Wu et al., 2018, Recent Adv in Ophthalmol.)。

中国医生通常选择120μm角膜帽厚度，2016年中国SMILE™专家共识也推荐110~ 120μm的帽厚度。

多项研究指出，根据角膜帽厚度调整拟矫屈光度后，术后3月时不同帽厚度组的对比敏感度，屈光结果，总高阶像差和并发症发生率差异无统计学意义。

此外，帽厚度也可能会影响层间愈合反应(Liu et al., 2016, Cornea)。有研究指出，140μm帽组中，层间反应相较110μm组更小，恢复更快。然而，术后2年时，120、130μm组中组织桥相较140、150μm组更少，提示前两组的层间更平滑，层间的规则性随着帽厚度的增加而下降(Weng et al., 2018, Cornea)。帽厚度与视觉质量之间的关系仍待进一步研究。

有文献推荐，以130μm的帽厚度为基准，帽厚度每多10μm，则增加3%的拟矫等效球镜度；例如，选择160μm的帽厚度时需要多增加10%的拟矫度数以防回退(Guell et al., 2015, J Refract Surg.)。

对于高度近视患者，尤其对于屈光度大于-8.00 D的患者，由于较多的基质被切除，术后上皮增殖较为明显。可能在术后6月时有10%的上皮厚度增加(Luft et al., 2016, IOVS)，因此引起屈光回退。上皮增殖与拟矫的屈光度程正相关(Ganesh et al., 2016, J Refract Surg.)，因此，拟矫度数较高时，术前设计要考虑术后会有上皮增殖导致屈光回退的情况。

不同深度的角膜组织有不同的结构，可能会影响术前度数设计、术中分离透镜操作、术后角膜生物力学的改变。

有文献指出，浅层基质的致密可能会使透镜分离更困难，继而导致水肿更加明显，影响角膜愈合。

使用较厚的角膜帽可以更好地保留角膜浅层更致密的胶原部分，因此保留更多角膜生物力学和神经的完整性。比起LASIK，SMILE™手术从根本上使术后有更好角膜生物力学的特性，并且有更少的角膜膨隆发生率，因为其保留了强力的、靠近Bowman层的浅层角膜基质。

根据一个数学模型(Reinstein et al., 2013, J Refract Surg.)，若从550μm厚的角膜移除100μm的角膜组织，SMILE™术后（130μm帽）的总角膜基质张力强度是术前的75%，而LASIK（110μm瓣）在同样情况下仅有术前54%。

从角膜生物力学角度看，SMILE™比起LASIK可以矫正更高的度数，并且SMILE™能在保留同样足够的角膜剩余基质厚度的情况下，更好地阻止术源性角膜膨隆。

有证据指出 (Wu et al., 2019, Cornea)， 110μm和130μm角膜帽厚度术后的角膜生物力学差异无统计学意义。因此，更薄的角膜帽所带来的对角膜生物力学的影响可能比预期更低。

设计SMILE™参数时，可以使用更薄的角膜帽来达到矫正更多屈光度的目的。

当使用SMILE™矫正高度屈光不正时，有几点建议：

✓SMILE™比起LASIK，明显地可以保留更多的有效光区；

✓当矫正屈光度大于等于-7.50 D时，选择6.2 mm输机光区比起6.5 mm光学区可以保留更多角膜组织，但不会影响术后的有效光学区直径；

✓6.0与6.5 mm光区相比，术后高阶像差无明显区别，仅前者垂直彗差有一定增加。比起6.5到6.8 mm光区组，6.1到6.4 mm组仅夜间视力有稍微降低，但总体视觉质量无明显不同；

✓根据不同帽厚度调整拟矫屈光度后，帽厚度的选择对于长期的术后视力恢复以及角膜生物力学无明显影响。因此，降低帽厚度可以增加矫正度数范围。此外，良好的操作也可以减少术后角膜水肿，加快视力恢复。