飞秒激光术后视力下降医疗责任案例-避免医疗过错

病情摘要

某女孩，因受10年来一直佩戴近视眼镜的困扰，于2021年6月份在某眼科医院行角膜地形图引导飞秒激光手术，手术后视力也达到了期望标准，但手术后半年左右，视力开始下降。后去医院检查，诊断为左眼圆锥角膜，需要进行角膜交联手术治疗，如不及时治疗，可能还需要角膜移植进行治疗。

法律分析

通常所说的全飞秒、半飞秒激光手术，临床中称激光角膜屈光手术，我国是激光角膜屈光手术开展最为广泛的国家之一，传统的准分子激光角膜屈光手术的治疗对象为近视、远视、散光等屈光不正患者，主要根据屈光度数参数，按照Munnerlyn（曼纳林）公式设计激光消融方案。角膜地形图引导基于患者个体术前角膜前表面形态、Kappa角、角膜横径、瞳孔以及虹膜纹理的测量与识别结果，确保激光消融过程中的精确定位于实时对位，以消除个体的低阶像差(近视、远视及散光)和高阶像差(角膜前表面不规则)，达成最优化的角膜形态为目标，在获得良好裸眼视力的同时，提高术后的视觉质量。

随着角膜屈光手术进入个性化角膜屈光手术时代，角膜地形图引导的个性化角膜消融手术（T-CAT）在消除角膜不规则散光、降低角膜高阶像差上具有独特优势，现已成为当今个性化角膜屈光手术最主流的手术方式。

准分子激光角膜屈光手术后，因角膜持续扩张而导致继发性圆锥角膜，是LASIK术后最为严重的并发症之一，可导致最佳矫正视力的丢失，严重者甚至需要进行角膜移植手术。因此，最容易引起医疗投诉与纠纷。具体到本案例中，可从以下几个方面来判断是否存在医疗过错：

一、术前评估是否全面，以准确识别手术适应症、排除手术禁忌症（如疑似圆锥角膜、角膜厚度不足、重度干眼等均属于绝对禁忌症）。相关诊疗规范要求，手术之前应进行全面病史询问和眼部评估，其中眼部评估主要是通过辅助检查进行，如视力、眼位和眼球运动、验光、角膜地形图、眼压、瞳孔直径、角膜厚度等常规检查，角膜地形图引导手术前，除以上常规检查外，还应使用能与准分子激光治疗设备联机的专用角膜地形图仪，完成用于角膜地形图引导的专项检查。

二、术前是否征得患者知情同意，如是否告知患者潜在的风险、受益、替代治疗方法以及不同屈光手术之间的差异。

三、围手术期处理是否规范，包括术前用药是否规范、术中操作是否规范（如术中需根据瞳孔大小和形态、虹膜纹理识别、角膜缘识别等完成最基本的角膜定位，自动调整Kappa角；对于不能完成术中眼球跟踪定位的患者，不应采用角膜地形图引导的方式进行手术；在激光扫描过程中，需持续密切关注患者头位、眼位、瞳孔大小及眼球跟踪状况，随时调整）、术后处理是否规范（如术后用药是否规范、术后是否定期复查，复查时间通常在术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月和1年）。