地形图引导PRK治疗SMILE偏心造成的不规则散光

一例41岁女性患者，在SMILE术后出现裸眼远视力(UDVA)、矫正远视力(CDVA)降低以及单眼复视，角膜地形图显示偏心切削。回顾手术录像以确定偏心原因，使用T-CAT PRK联合应用丝裂霉素C再次治疗，评估术后视力、高阶像差、角膜地形图以及主观症状。

第一次手术术前：CDVA双眼均为20/12，显然验光右眼-6.00 +0.75 × 104°，左眼-6.25 +0.50 × 81°，裂隙灯检查显示右眼角膜浅表瘢痕。

第一次手术：右眼行LASIK术（因角膜存在瘢痕），目标屈光度平光；左眼行SMILE术，目标屈光度-0.75D。SMILE治疗屈光度为-5.50+0.75×81°，角膜帽直径7.5mm，角膜帽厚度120µm，侧切角度90°，切口位置90°，切口角度60°，切口宽度3.93mm，光学区6.5 mm，过渡区0.5 mm，微透镜厚度15~101µm。

术后3个月，患者左眼视力模糊，裸眼远视力右眼（LASIK）为20/12，左眼(SMILE)为20/50^-2，J3，左眼重影。左眼Scheimpflug角膜地形图显示切削中心向上偏心约1.5 mm。

手术录像显示负压吸引期间，VisuMax患者接口（PI）在压平角膜的过程中出现偏心，且这种偏心持续在整个透镜制作过程中。图2A显示了患者视轴的位置，标记为两条黄线的交点；当与图2B中的绿色固视点相比较时，有明显的向上的偏心，以及相对于瞳孔的显著偏心，体现在绿点和上下瞳孔缘距离(白色箭头)的差异以及负压吸引环放置超出了上方角膜缘 (黑色箭头)。图2C显示在激光治疗开始时，再次可见偏心——下方瞳孔缘被扫描遮盖时，仍可见上方瞳孔缘(黑色箭头)。

图2.术前地形图检查原始图(A)，图片倒置以匹配医生视角，对位(B)和微透镜形成(C)期间的术中图像(医生视图)。

第一次手术后六个月，患者视觉症状持续，未见改善，屈光状态及角膜地形图稳定；显然验光右眼（LASIK眼）为平光，左眼（SMILE眼）为-0.50 -0.50 × 001°，且戴镜矫正后单眼复视未改善。在讨论风险和获益后，决定对左眼行T-CAT PRK二次手术，目标屈光度为平光。

使用Alcon Topolyzer VARIO系统用于地形图引导(T-CAT)的PRK术，最终治疗屈光度为-0.38-0.75×5°；术前检查显示患者角膜地形图不规则(图3)。如图所示，地形图引导规划软件中的高阶像差切削图（图3右）与术前角膜地形图的不规则形态（图3左）相互呼应。手术过程中，使用乙醇浸润30秒后去除上皮，应用虹膜识别注册功能成功识别瞳孔并确定最佳中心后在眼球自动跟踪定位下进行切削。结束后，应用丝裂霉素60s，并放置绷带隐形眼镜。术后外用抗生素(0.5%莫西沙星)，每日3次，疗程1周；前2周每天外用类固醇4次(0.1%醋酸泼尼松龙)，术后6周逐渐减少。

术后1个月，左眼 UDVA为20/12，显然验光为-0.25D。重影完全消失，角膜高阶像差减少，垂直彗差显著改善(SMILE术后-0.65µm，T-CATPRK术后0.197µm)。经过12个月的随访，患者视力稳定，对手术结果满意。

Alcon EX500准分子激光器用于T-CAT PRK术联合丝裂霉素C治疗SMILE术后偏中心效果显著，患者不规则散光大为改善，高阶像差减少，主观视觉症状缓解，且不存在角膜混浊、过度矫正等不良反应。尽管如此，医生仍需尽力在SMILE术中将光学区偏中心的风险降至最低，防止并发症产生。此外，对于复杂病例的T-CAT治疗，医生应当根据患者具体情况调整治疗参数，并熟练掌握相应技术；如果运用得当，T-CAT PRK将可以成为矫正不规则散光的强力工具，并且是治疗SMILE术后偏中心的有效武器。

Wiley LA, Randleman JB. Topography-Guided Custom Ablation Photorefractive Keratectomy Treatment of Irregular Astigmatism Resulting From Decentered SMILE. J Refract Surg. 2020 Nov 1;36(11):766-771. doi: 10.3928/1081597X-20200820-02.