屈光说目前中国全飞秒手术已突破150万眼，已逐渐成为主流的角膜屈光手术。为助力屈光高峰期，我们会推出一系列的关于SMILE手术专家共识的解读文章。今天小编给大家带来的是关于如何精准中心定位，预防和处理偏心切削的文章，希望能为广大医师提供临床帮助。
如何做好 SMILE 手术的中心定位和散光矫正是每一位手术者必须面对的挑战，对于大 Kappa 角或高散光的近视患者尤其重要。中心定位的基本前提是合理的眼位与头位，在此基础上，为确保每一位患者的手术质量，我们可以主动调整对位中心，精细到每一只术眼，避免偏心切削情况的出现。
1.偏中心切削可能会引起高阶像差的增大，特别是彗差增加，从而造成视觉质量下降。
▪ 少量的偏中心，特别是单纯近视无散光患者，视力下降不明显，可能引入一定高阶像差如慧差等。
▪ 偏中心较多引入较多高阶像差，可能造成眩光，光晕，单眼复视甚至视力下降。
Relationship Between Decentration and Induc orneal Higher-Order Aberrations Following Small-Incision Lenticule Extraction Procedure. LeeH,Roberts CJ,Arba Mosquera S, Kang DSY,Reinstein DZ,Kim TI.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 May 1;59(6):2316 2324.
2.偏中心时负压吸引眼球的力量不均衡，失吸的几率增加。
推荐以角膜顶点（vertex ）为治疗中心
Comparison of the Distribution of Lenticule Decentration Following SMILE by Pupil Center or Tear Film Mark Centration.Shengtao Liu, MD; Xiaoxue Zhang, MM; Zhipeng You, MD, PhD; Xingtao Zhou, MD, PhD. [J Refract Surg. 2020;36(4):239-246.]
▪ 参考术前地形图 Kappa 角：
▪ 标示图：
图片来自中山大学中山眼科中心刘泉教授
▪ 同轴光角膜映照法（CSCLR）：
中心定位推荐流程
1. 确认摆正头位，让患者注视上方绿色注视光，术者借助手术显微镜和操纵杆移动手术床 PSS 使接触镜贴近角膜开始对位。
2. 以治疗照明影像、镜下的固视光及瞳孔中心为相对参照物，即看到白环（负压环在角膜上的影像），白环居中；
3. 继续向上移动手术床，接触角膜后出现水印；
4. 水印中心--角膜顶点（前提：患者盯住固视绿灯），移动手术床，使水印居中（白色十字中心），水印位于角膜顶点；
5. 继续向上移动 PSS 同时观察水印居中性和水印大小，不合适时可以重新对位和吸引；
6. 水印居中且贴近接触镜边缘时（达80%~90%）启动负压固定眼球；
7. 参照瞳孔位置再次确认中心对位和吸引是否正确，不合适时可重复操作直至满意；
☆不建议反复多次吸引，以免损伤角膜上皮或造成结膜水肿
1. 术前 Kappa 角检查很重要， 可根据Kappa 角检查结果进行术中调整；
2.对于大Kappa角患者，若角膜条件允许，增加光学区可降低潜在的偏心对视觉质量的影响
大kappa角和小kappa角患者之间比较，不同类型高阶像差的差异均随着光区的增大而减小
Relationship between decentration and induced corneal higher-order aberrations following small-incision lenticule extraction procedure. Lee, H., Roberts, C. J., Arba-Mosquera, S., Kang, D. S. Y., & Reinstein, D. Z. Investigative ophthalmology & visual science, 2018, 59(6), 2316-2324.
3. 术前屈光度准确输入，便于患者清晰注视；
4. 未覆盖孔巾前，摆正头位，术者判定眼位、下颌要平行；
5.规范中心定位，提醒患者双眼睁开，引导其注视绿灯
6. 调整照明光线，光线不宜过强；
7. 激光扫描前再次确认瞳孔的相对位置，瞳孔看不清适当利用左侧屏幕红外照明；
8. 慎重选择 Kappa 角偏大的患者。
1. 手术过程中发现偏心明显，应立即终止手术，根据情况进行下一步处理。
2. 已形成的轻度偏心，对术后视觉质量没有影响。
Mild Decentration Measured by a Scheimpflug Camera and Its Impact on Visual Quality Following SMILE in the Early Learning Curve. Meiyan Li, Jing Zhao, Huamao Miao,et al.[J]. Invest Ophthalmol Vis, 2014, 55(6):3886-3892.
3. 已形成的较明显偏心，可通过蔡司地形图引导的个性化切削进行修正。
蔡司地形图引导手术修正偏心案例，从左至右：修正前；修正后；修正前后差别；地形图引导的切削模式
Combined Corneal Topography and Corneal Wavefront Data in the Treatment of Corneal Irregularity and Refractive Error in LASIK or PRK Using the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and CRS-Master; Reinstein, Dan Z., Timothy J. Archer, and Marine Gobbe. [J of Refract Surg. 25.6 (2009): 503-515.]
当患者存在较大的kappa角、患者注视不良或对位不良时可发生角膜基质透镜偏中心。
处理方法：
1. 若出现偏心对位，在激光扫描开始前，可以解除负压，重新对位。
2. 若激光进行微透镜底部切割进程<10%，可暂停激光扫描，重新对位。重新对位扫描容易出现周边扫描错层而致透镜分离和取出不完整和破损，应引起注意。
3. 若已完成大部分切割，但发现偏心明显，应立即终止手术，不宜分离透镜，根据情况进行下一步处理。
4. 已形成的较明显偏心通过手术进行修正，如角膜地形图引导的手术或波前像差引导的手术。
5. 对于kappa角较大的患者，需慎重。手术的中心对位建议参考角膜顶点。
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对于全飞秒手术，中心对位是屈光手术医生最为关心的话题之一，良好的中心对位也是SMILE手术成功的关键和基础。全飞秒负压环的弧形设计比较理想，其中心与角膜顶点容易贴合对位，但是每位患者的实际情况不同，中心对位显得尤为重要，而患者良好的固视和正确头位是做好中心定位的决定因素，尤其是大kappa角等特殊患者。即使遇到偏中心的情况，可以在激光扫描前及时释放负压进行调整，已形成的较明显偏心情况可通过增效手术修正，最终达到屈光矫正的目的。患者的满意，手术的安全，相信是每一位手术医生的毕生所求。
本篇文章来源于微信公众号: SMILE屈光天地
