屈光说
我国是激光角膜屈光手术开展最为广泛的国家之一，其手术的安全有效和可预测性也越来越受到肯定。尽管技术大大进步，但手术并发症依然是不可避免的。
激光角膜屈光手术通常分为两类：激光表层角膜屈光手术及激光板层角膜屈光手术。
表层手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：PRK、LASEK、Epi-LASIK及Trans—PRK。表层手术无需制作角膜瓣，安全性强，术中并发症较少、对角膜结构损害较小、远期生物力学稳定性较强。其并发症少，主要有：早期眼疼、上皮愈合迟缓；中期Haze、激素性高眼压；晚期屈光波动。
板层手术包括带有角膜瓣的LASIK、FSLASIK和没有角膜瓣的SMILE。这类手术无痛、反应轻、修复轻，用激素时间短，视力恢复快，远期视力稳定、回退少。LASIK、FSLASIK并发症主要有瓣游离、不全或融解及眼外伤引发的瓣的移位等。SMILE并发症主要有基质透镜分离和取出困难、严重的弥漫性角膜基质炎（DLK）、层间感染、早期角膜水肿等。
下面详细介绍常见并发症及其处理原则：
1.感染
术后角膜感染发生率约为0.02%~0.1%，培养结果包括金黄色葡萄球菌、链球菌、表皮葡萄球菌和真菌等。
表层屈光手术和LASIK为开放伤口，可直接选择三代（左氧氟沙星）、四代（加替、莫西沙星）氟喹诺酮类杀菌，见效快。晚期恢复阶段可眼部给予睫状肌麻痹药物和激素，以减轻瘢痕程度。
而 SMILE感染细菌在相对闭合的囊袋内快速、弥漫生长，很难和外界沟通，无法及时清除。在出现局部症状后，应尽早掀开角膜瓣取样作培养、刮片，并冲洗角膜基质床。感染控制后，炎性反应约1个月后消退，若手术区域全部混浊、严重影响视力，须行全层或深板层角膜移植手术。
2.撒哈拉层间反应DLK
弥漫性板层角膜炎（diffuse lamellar keratitis，DLK）是一种常见的早期并发症。其可能的原因包括：患者角膜及眼表状况不良，特殊体质；长期佩戴隐形眼镜、化妆、熬夜；手术操作不顺利，如激光能量不当透镜分离困难；激光边切口过小操作过度，导致上皮水肿、缺损；非感染因素致敏原进入囊袋内……
根据DLK的严重程度分为4级。轻度对视力影响小，激素用量数天可缓解，多无后遗症；3级及以上可导致患者视力迅速下降，角膜中央层间混浊呈车轮状，中央角膜变薄，角膜局部溶解，出现远视和散光，局部冲洗和激素冲击治疗有效，但多数患者或多或少留下角膜永久混浊、变薄及远视，裸眼视力可能下降视力表3行以上。若视力损伤较大，患者最终多须行表层激光角膜屈光手术加强治疗。
3.上皮愈合迟缓
屈光手术后可能由于上皮损伤、神经损伤、营养障碍、药物影响或表面不平等因素造成术后上皮愈合迟缓。早期可表现为上皮剥脱、水肿、愈合迟缓、局部增厚、不均匀；中期可表现为次序上皮点染、干燥斑、下方片状混浊。
角膜上皮损伤病变程度分级：
轻度：角膜上皮点状缺失；
中度：角膜上皮大范围缺失糜烂融合成片；
重度：角膜上皮大范围缺损或者角膜基质溃疡形成。
角膜上皮损伤病变程度分级
治疗原则为补充泪液、增强营养、抗炎促进角膜上皮损伤的修复。根据损伤程度不同，具体的治疗方案如下：
4.Haze
Haze为屈光性角膜手术后切削区出现的上皮和基质交界面下混浊。影响因素包括：基质的光滑程度、切削深度、紫外线暴露时间、成纤维细胞稳态、上皮修复时间、泪膜稳定性等。
重在预防：
术前严格控制手术适应症。口服Vc，500mg，BID*7天；
术中必要时使用0.02%MMC；
术后合理使用激素：术后7~10天高浓度激素点眼，之后低浓度激素QID维持1个月，之后TID-BID-QD递减，使用2~3个月；
严格注意紫外线防护。
李莹教授还详解了角膜外伤、角膜膨隆、圆锥角膜、角膜混浊等多种术后并发症，更多精彩内容，点击视频进行查看学习吧
参考文献：
[1]中华医学会眼科学分会角膜病学组. 我国角膜上皮损伤临床诊治专家共识(2016年)[J]. 中华眼科杂志 2016年52卷9期, 644-648页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD CA, 2016.
[2]中华医学会眼科学分会角膜病学组. 中国圆锥角膜诊断和治疗专家共识(2019年)[J]. 中华眼科杂志, 2019, 55(12):891-895.
[3]周行涛, 李美燕. 解读新版美国眼科临床指南(PPP):角膜屈光手术更安全[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2018, 018(006):371-373.
[4]张丰菊. SMILE角膜屈光手术专家共识的临床解读[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017, 19(003):129-130.
[5]中国微循环委员会眼微循环屈光专业委员会. 中国激光角膜屈光手术围手术期用药专家共识(2019年)[J]. 中华眼科杂志 2019年55卷12期, 896-903页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD CA, 2020.
[6]佚名. 激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识(2015年)[J]. 中华眼科杂志, 2015, 51(004):249-254.
本篇文章来源于微信公众号: 北京眼科学会
