屈光说目前中国全飞秒手术已突破150万眼，已逐渐成为主流的角膜屈光手术。为助力屈光高峰期，我们会推出一系列的关于SMILE手术专家共识的解读文章。今天小编给大家带来的是关于SMILE手术过程中的透镜残留分析及应对方案的相关内容，希望能为广大医师提供临床帮助。
透镜的完整分离是SMILE手术的重要环节之一，也是对医生手术技巧的考验，若手术过程中出现透镜残留的情况，应对处理的方法和患者术后视觉质量的恢复息息相关，我们从预防和处理这两方面共同探讨。
✓分离手法：未按照规范操作，分离时动作、手法过于粗糙；透镜边缘未完全分离。
✓透镜取出：在没有完全分离透镜的情况下强行取出透镜。
✓手术参数：手术度数较低，未加厚基底，透镜过薄导致分离时透镜易撕裂。
✓激光扫描：出现黑区或OBL，透镜分离困难，影响完整分离。
▲引用：李彩红, 赵宏, 贾博, 郭慧娟, & 马时光. (2018). 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术透镜残留的处理. 中华眼外伤职业眼病杂志, 40(10), 758-761.
如术后有以下临床表现需要高度警惕透镜残留的可能：
✓裸眼及矫正视力均下降。
✓屈光度异常：中高度远视散光、混合散光或不规则散光。
▲引用：Ng L , Kwok P , Chan T . Secondary Lenticule Remnant Removal After SMILE[J]. Journal of Refractive Surgery, 2017, 33(11):779-782.
✓地形图可见角膜不规则散光、局部曲率增高，对应部位厚度和高度相对增加。
✓如透镜残留部分较大，裂隙灯下可见残留透镜边缘。
▲引用：Ng L , Kwok P , Chan T . Secondary Lenticule Remnant Removal After SMILE[J]. Journal of Refractive Surgery, 2017, 33(11):779-782.
▲引用：Ganesh, S. , Brar, S. , & Lazaridis, A. . (2017). Management and outcomes of retained lenticules and lenticule fragments removal after failed primary smile: a case series. Journal of Refractive Surgery, 33(12), 848.
当出现以上表现时，需要加做前节OCT确诊基质透镜残留的位置和大小。
▲引用：Ganesh, S. , Brar, S. , & Lazaridis, A. . (2017). Management and outcomes of retained lenticules and lenticule fragments removal after failed primary smile: a case series. Journal of Refractive Surgery, 33(12), 848.
▲引用：Titiyal, J. S. , Rathi, A. , Kaur, M. , & Falera, R. . (2017). As-oct as a rescue tool during difficult lenticule extraction in smile. Journal of Refractive Surgery, 33(5), 352.
✓根据视力变化、验光值显示特点，结合角膜地形图形态和厚度分析、前节OCT扫描明确诊断和部位，如在瞳孔区应尽早全部取出。
✓如透镜残留在周边且极小的条带状，可根据视力和验光情况观察或尽早取出。
✓如没有前节OCT但临床表现已明确残留，应反复仔细查看手术录像确定残留的部位和大小，再小心谨慎分离取出。
✓如果不能明确诊断或缺少当时手术录像不建议探查，避免加重损伤，建议密切观察再考虑处理方式。
▲引用：李彩红, 赵宏, 贾博, 郭慧娟, & 马时光. (2018). 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术透镜残留的处理. 中华眼外伤职业眼病杂志, 40(10), 758-761.
▲引用：Ganesh, S. , Brar, S. , & Lazaridis, A. . (2017). Management and outcomes of retained lenticules and lenticule fragments removal after failed primary smile: a case series. Journal of Refractive Surgery, 33(12), 848.
✓术前合理筛选患者，尤其是对于初学手术医师，不建议初期分离手术度数过低（-3.00DS）或厚度过薄（低于60um）的透镜。
✓合理设计手术参数，对于度数过低的患者，剩余基质足够厚的前提下，考虑适当增加基底厚度和光区。
✓保持术中温湿度稳定以确保激光能量稳定，同时注意排除产生黑区和OBL的其他因素，避免影响透镜分离。
✓分离透镜动作规范轻柔，避免透镜撕裂和假道形成。
✓当出现透镜破裂的时候极易透镜残留，需调整分离方向，反向小心谨慎分离。
✓透镜取出后仔细检查透镜的大小和完整性。
由于激光能量异常、透镜过薄或手术操作不规范等原因，导致透镜撕裂或透镜组织取出不全。
处理方法：
若出现组织残留，原则上应全部取出，尤其在光学矫正区域。但若仅是在边缘部位残留极小条带状组织（如长度在1-2mm内，宽度在1mm内），且在光学区外，可以观察。
▌在历届全飞秒电影节中不乏优秀的关于透镜残留处理的影片，请点击链接参阅。（点击查看）
在全飞秒SMILE的手术过程中，可能会遇到透镜残留等特殊情况，如何处理和应对是每个手术医生需要思考的问题。如果发现可能存在透镜残留，首先要分析残留的位置和大小，明确之后，再根据情况考虑尽早取出。不恰当的透镜分离手法是透镜残留最主要的因素，因此对于初学手术医师应该严格规范分离透镜步骤和手法。在规范，准确，扎实的基础上，不断探索学习，分享提高，炉火纯青，精益求精，对手术的安全和质量的追求，我们坚定且永不止步。
本篇文章来源于微信公众号: SMILE屈光天地
