SMILE™失吸后的处理选择与结果

Wan, K. H., Lin, T. P., Lai, K. H., Liu, S., & Lam, D. S. (2020). Options and results in managing suction loss during SMILE.Journal of Cataract and Refractive Surgery.

系统性综述SMILE™术中出现失吸的处理方式和术后结果，为临床提供基于循证医学的处理方式参考。

于PubMed以”small incision lenticule extraction”，或“SMILE”，和“suction loss”为关键词检索发表时间在2020年4月30日及之前的英文文献。基于已搜到文献的参考文献，进一步查找相关报道。排除仅汇报发生率但无失吸相关分析的研究。总结纳入文献的研究设计、发生率、随访时长、失吸发生步骤、处理方式、术后结果。根据苏格兰校际指南网提供的循证医学分级建议，评估所纳入文献的证医学等级和推荐等级。

▲1. 前提条件是初次设置的帽厚度≥135 μm；新的透镜层间需要20-25 μm更浅，以避免激光扫描至原来的层次（VisuMax帽厚度扫描在不同眼之间的标准差即可重复性是4.4 μm）；

2. 帽厚度增加10~20 μm，使新的透镜把原先扫描层面包含在内，仅建议由经验的医生尝试。

以往研究报道，术后1周时，失吸组的最佳矫正视力较未失吸组偏低，但术后1月时组间无差异。主觉验光和高阶像差结果在术后均无明显差异。也有文献报道，两组的裸眼视力、最佳矫正视力、等效球镜度可预测性等均无明显差异，仅部分高阶像差在失吸组的升高有统计学意义。

此外，也有研究指出，失吸后立即SMILE™可能会导致远视飘移，根据OCT结果，这可能是因为第二次扫描层间不均一、不规则，出现两个不同的分离层面。第一次扫描后的气泡可能会扩大角膜胶原之间的距离，导致第二次扫描不在既定深度，因此降低了术后屈光度的可预测性。发生失吸时，等待1~2小时或等待气泡消除后再进行手术，可能可以提高扫描准确性，并且第二次扫描的准确性和可预测性也与正常手术的类似。也有医生建议，失吸后立即重做时的好处在于定中心时有气泡的位置可以作为参考。关于失吸后多久再次手术，尚无统一定论。

注意，失吸也可能造成其它影响视觉的术后并发症，因此需谨慎对待。例如，有文献报道，在一例患者中出现失吸重做时透镜扫描不充分，继而导致透镜分离困难，术后出现不规则散光和单眼复视，最终在术后9个月以后接受了地形图引导的PRK进行二次治疗。

手术经验是否对失吸发生率有影响仍有争议，但是文献中多有报道该发生率随着SMILE™开展时间的增加而有下降的情况。

在一样本量为3376眼的单中心、多手术医生的SMILE™失吸研究中，失吸发生率在2010至2014年间逐渐下降，分别为5.06%， 3.59%， 3.41%， 2.32%， 1.84%。另一个样本量为12057眼的研究中，失吸发生率在2013至2015年为0%至0.56%，在2016年为（0.08%）。

手术经验可能降低失吸发生率，但是不会消除失吸的可能性。

根据以往研究，可能因素为：

−较大的帽直径：因为角膜直径较大时吸引力可能更低；

−较高的散光：因为角膜前表面形态可能和负压环不完全匹配；

−第一只术眼；

−更薄的透镜；

此外，更小的睑裂和过度的反射性泪液分泌也可能是风险因素，但尚无相关研究。

失吸的可能原因为：

−患者用力挤眼、闭眼、转头；

−突然出现眼动；

−扫描期间患者眼球追踪固视灯；

−过多液体进入负压环的吸引口处；

−患者焦虑；

−疼痛性反射；

−假性负压吸引（吸引了结膜），或结膜进入吸引区域；

−过多的反复对中心；

VisuMax使用低负压(大约35 mm Hg)、弧面角膜吸引，可能是SMILE™失吸发生率比其它飞秒平台制瓣的失吸发生率略高的原因。文献中报道的SMILE™失吸发生率总体为0.72%，较IntraLase的LASIK手术0.18%和角膜刀的0.19%略高。不过，这样的低负压可以降低负压吸引时眼内压明显升高而引起的眼底并发症的可能性，例如视神经病变，视网膜脱落或裂孔等。

既往研究表明，失吸发生率低，会随手术经验的增加而降低，并且失吸后有多种处理方式可以选择。基于目前的询证医学证据，如果失吸发生在透镜扫描＜10%、帽扫描、小切口扫描时，立即原参数重做是可行的方案。若失吸发生在透镜扫描≥10%并且仍要选择SMILE™手术时，可以选择调整参数后立即重做或当天再次SMILE™。总体看来，立即重新SMILE™也可以带来安全和临床上可预测的长期结果。择期的SMILE™或转FS-LASIK和表层手术也是可选的安全的手术方式。总体而言，妥当处理失吸可以为患者带来满意的术后效果。

Suction loss is an intraoperative complication in small-incision lenticule extraction (SMILE) that presents a management challenge for the refractive surgeon. The purpose of this review is to evaluate the visual, refractive, and wavefront outcomes after suction loss across the different stages of SMILE with various respective surgical treatments. Surgical management options include immediate re-SMILE by redocking or delayed re-SMILE, with or without adjustment of the laser parameters, conversion to femtosecond laser in situ keratomileusis, transepithelial photorefractive keratectomy, refractive lenticule extraction, or pseudo-SMILE. The restart treatment module on VisuMax provides appropriate retreatment recommendation. Most retreatment options for suction loss, immediate or delayed, resulted in effective, safe, and predictable outcomes, and patients were satisfied with their outcomes. Based on available level II evidence, immediate re-SMILE with or without adjustment to the laser settings achieve favorable visual and refractive outcomes in handling this intraoperative complication across all stages of SMILE.