屈光说编者按
对于白内障医生而言，完成一台完美的白内障手术已不是难事。然而想要保证患者术后完美的视觉质量却非易事。当白内障遇上角膜屈光手术，同时存在切削区偏心及角膜散光残余，如何处理？
本病例由上海爱尔眼科医院陈旭主任分享，特此感谢！
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患者男，45岁
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主诉：右眼视力渐进性下降1年余
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既往史：1996年行双眼激光近视矫正术(LASIK)，术前双眼配镜约-9.00DS，术后不戴镜
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否认眼红、眼痛、外伤史
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视力及眼压：
OD：
裸眼0.3, 矫正-2.00DS/-1.00DCX50°(0.5)
眼压9.0mmHg
OS：
裸眼0.8, 矫正+1.50DS/-1.00DCX90°(1.0)
眼压11.0mmHg
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眼部查体：
OD：
角膜透明，前房（-），瞳孔圆
晶体皮质混浊，伴有后囊下混浊（C2N2P2）
玻璃体轻度混浊；眼底模糊可见视盘界清，后极网膜平伏，呈高度近视眼底改变
OS：
角膜透明，前房（-），瞳孔圆
晶体核性轻度混浊（C1N1P0）
玻璃体轻度混浊；眼底可见视盘界清，后极网膜平伏，呈高度近视眼底改变
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右眼辅助检查：
B超：右眼玻璃体轻度混浊，未见视网膜脱离光带
角膜内皮：右眼2290/mm2
OCT：双眼视网膜各层次清晰，未见明显异常
神经纤维层：双眼视神经纤维层厚度正常
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全身：无异常
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患者诉求：1.视力恢复至激光术后水平 2.术后不佩戴眼镜
右眼术前Pentacam®
右眼术前IOL Master500
诊断：1.双眼年龄相关性白内障 2.双眼LASIK术后
手术规划：
1.人工晶体类型如何选择？
2.度数如何计算？
Pentacam® 术前规划报告
晶体优选报告解析：
1. 判断全角膜散光大小：该患者角膜前表面散光为1.2D@62.3°，全角膜散光TCRP为0.9D@62.3°（4mm直径），大于0.75D。散光需要处理
2. 评估全角膜高阶像差：角膜球差1.172μm（6mm区域），大于0.35μm；不规则散光0.597μm（4mm区域），大于0.3μm，故该患者不适合植入多焦点人工晶体，易产生光学不良事件
角膜的球差会影响患者夜间视觉，引起对比敏感度的下降。人工晶体的非球面设计可以弥补角膜球差的影响。该患者全角膜球差1.172μm（6mm区域），大于0.35μm，应选择高非球面IOL
是否选择散光矫正型人工晶体？
1）角膜散光＜1.0D，可以选择在陡峭轴位做切口；
2）角膜散光1-3D，可以选择对称的周边角膜松解切开术（LRI）；
3）角膜散光1-4D，可以选择Toric IOL植入
除了散光度数大小，还需对散光规则性进行分析，进一步查看：
Pentacam® 屈光力分布图
3. 判断散光规则性-屈光力分布图报告解析：
该患者屈光力的离散分布图相对离散，中央光学区（3mm直径）的同一子午线上屈光力差异较大（最大37.4D，最小33.3D），不适合用散光矫正型人工晶体。但考虑到患者有矫正散光的需求，周边角膜松解切开术（LRI）对散光不规则性的包容性稍好，可以选择
综合考虑，最终确定的手术方式为：飞秒激光辅助超声乳化白内障摘除术+LRI+单焦点非球面IOL植入术+（可能的）二期角膜屈光手术
4. 角膜形态判定：查看角膜前后表面曲率半径比（B/F）,为72.1%（正常人群均值为82%），需选择LASIK近视术后公式计算IOL度数
IOL度数计算：
角膜屈光术后的IOL常用计算公式包括：Barrett Ture-K，Haigis-L，Hill Potvin Shammas, Shammas-PL，Masket/Modified Masket等。
将患者白内障术前资料代入美国白内障与屈光手术协会网站公式合集：http://iolcalc.ascrs.org/，结果如下
Pentacam®AXL计算平台：Barrett True-K公式
最终处理方案：
根据以上结果，最终我们选择植入：SN60WF 20.0D 人工晶体。手术方式为：飞秒激光辅助超声乳化白内障摘除术+LRI+IOL植入术。LRI设计详见上文图片
术后情况
术后1周，患者右眼视力：1.0，电脑验光：-0.50DC×160°，眼压：11.5mmHg，角膜透明，前房深清，瞳孔圆，直径约3mm，对光（+），IOL位置正，前囊口居中，眼底同术前。患者满意
回顾：植入SN60WF 20.0D，术后验光为-0.50DC×160°，故所需IOL真实度数约为19.65D，回顾以上IOL计算公式分析，Masket Formula、Povtiv-Hill、Barrett True K更为准确
术后OCT
小结：
近视角膜激光手术主要通过切削角膜前部基质改变角膜的屈光力，这同时造成了角膜前表面曲率半径的改变。LASIK术后患者角膜曲率的准确测量和分析是关键。角膜散光的矫正需要个性化分析与处理。
另外人工晶体计算公式的准确选择也非常重要。目前尚无一种公式精确程度得到广泛认可，主要因为该类手术后屈光误差受多种因素影响。从我们的临床经验来看，Barrett True-K和Hill Potvin Shammas等公式都是不错的选择
陈旭 眼科博士 副主任医师
上海爱尔眼科医院青白科主任。主要从事白内障、青光眼等疾病的临床及基础研究，开展飞秒激光辅助白内障手术、各类多焦点、散光人工晶状体植入手术等。对于屈光性白内障手术规划设计、眼球生物测量技术、人工晶状体计算公式等方面有相当研究基础
本篇文章来源于微信公众号: 达美康医疗
