屈光说本病例来自李绍伟公众号
患者女，30岁，双眼高度近视，因角膜薄行ICL V4c手术。左眼术后1.2，植入—8.5D,术后效果好。
图一：左眼术后效果。
图二：右眼植入－6.5DICL，术后2小时眼压高，放液一次，术后4小时检查，见前房消失，眼压T＋1，患者头痛眼胀。
图三：侧切口、主切口都放不出液体。
问题：
如何处理？
患者为HBsAg阳性，术中未用I/A冲洗粘弹剂，用手动方法冲洗，用的是艾韦粘弹剂，有残留。
处理方案总结：
ICL术后瞳孔阻滞，急性高眼压不少见，从各群里讨论之热烈，见解之精辟可见一斑。感谢大家的积极发言讨论，受益匪浅。
实际上ICL术后急性高眼压的原因很清楚，就是瞳孔阻滞，造成虹膜－ICL膈前移，房角关闭。如果不能及时处理，会造成严重后果，包括虹膜萎缩、瞳孔散大、青光眼斑等。
对传统ICL和新型中央孔ICL都可发生，后者少一些，发生原因有所不同。前者多是因为周切孔偏小所致，但是粘弹剂残留过多是主要原因。以往传统型ICL植入后要缩瞳，尽量拉开周切口，防止阻滞。后者最好不要强烈缩瞳，因为单纯中央孔也不能完全排出粘稠的粘弹剂，还要依靠从晶体周边往前排放。
本例病例因为患者为大三阳，所以未用I/A灌注，单纯手动冲洗粘弹剂残留较多，而且眼内压较高，虹膜脱出明显，故术后缩瞳处理。但是这样就造成了比较容易发生阻滞。
我们常规术后留观，术后两小时开始观察眼压情况。因为V4cICL术后很少发生高眼压，所以住院医生比较放心。本例患者住院医生在术后2小时发现眼压高，给予放液，但是缺乏经验，没有及时在观察（正常如果眼压高，根据高的程度和放出的粘弹剂多少，可以判断后续的变化。但是年轻医生缺乏经验，没有继续观察。）直到两小时后患者眼痛才再看，发现前房消失了赶紧叫我。
此时用常规的针头压迫侧切口已经放不出任何液体，主切口也不行，一放就有虹膜坎顿。怎么办呢？
很多专家提出了很多方法，比如输甘露醇、散瞳、虹膜周切、玻璃体腔穿刺、回手术室冲洗等。个别人还提出用药观察。
我想这里面都有道理，但缺乏条理。这个问题实际上需要有较丰富的内眼手术基本功和知识，明确问题的关键。关键就像郝燕生教授等说的：就是粘弹剂在后房，ICL-虹膜膈前移。解决的关键就是放出粘弹剂，达到前后房平衡。问题是怎么把粘弹剂放到前房来，当然，到了前房以后还要放出眼外。
这个存在一个不同阶段不同处理方法的问题，以上方法适用于发生高眼压后的不同阶段。
首先，最关键的是预防，虽然不能完全预防，但是几条措施可以最大限度预防：
1、尽量冲洗干净粘弹剂。
2、V4c型不要缩瞳，传统ICL要缩瞳。
3、术后2小时后要密切观察，如果眼压高，立刻放液，并且根据情况反复放液。直到粘弹剂基本干净，前后房平衡。
其次，如果发生了怎么办：
1、早期，前房还没有消失，只是偏浅，可以侧切口直接反复放液。
2、放液后也可以散瞳，根据情况决定，不过一般不需要。
3、如果前房已经接近消失，周边房角关闭，就比较严重，必须立即处理，不能等靠。
处理应该根据眼压高低决定：
1）如果不是很高，T＋1以下，发现的比较早，可以散瞳，同时甘露醇辅助。一旦有点前房形成，立即放液。不过最好是在只是周边部分或大部分房角关闭，中央前房还有的情况下这么做，否则有一定风险，有可能房角关闭更严重，粘弹剂更放不出来。
单纯甘露醇或将眼压药物作用不大，因为甘露醇起效至少半小时后，而房水的产生大约2ul/min，半小时内眼压会越来越高。
2）如果前房已经完全消失，眼压》T+1,而且时间》4小时甚至更长，散瞳等毫无效果，必须采取手术措施。
手术根据情况可以采取不同方法：
A：时间相对短，眼压不是特别高，可能可以器械进入前房，压迫晶体，直接沟通前后房。
B：如果眼压极高，应该立即行虹膜周切，接触阻滞，直接放出粘弹剂到眼外。
C：也可以行玻璃体腔穿刺抽吸，然后形成前房，冲洗粘弹剂。根据个人经验原则就是立即处理，尽量减少创伤。
本例病例因为时间不长，眼压不是特别高，发现及时，尽管不能直接放出液体，我还是用钝的前房冲洗针头进入侧切口，轻压虹膜和晶体，缓慢多次放出粘弹剂和房水混合物，逐渐降低了眼压。非常幸运，如果不起作用，我就立即进手术室处理。
图一：钝针头压迫放液。
图二：放液后眼压逐渐正常，但是前后房还是沟通欠佳，前房仍浅，仅中央有了前房。
图三：嘱医生继续观察，每半小时放一次，2小时后前房基本形成，只是稍浅。
至此，警报解除，危机度过。患者次日视力1.2。
关于此类并发症处理，正如各位教授所说，重在预防，术后密切观察至少4小时，确保没有眼压升高和瞳孔阻滞，一般4考试后发生的不会太重。另外，一旦发生了，及时处理，一次选择上述创伤最轻的方法处理，一般不会有问题。谢谢大家，个人经验，不足之处请不吝指正。
本篇文章来源于微信公众号: 李绍伟眼科
