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ICL术后高眼压处理经验总结

本病例来自李绍伟公众号


患者女,30岁,双眼高度近视,因角膜薄行ICL V4c手术。左眼术后1.2,植入—8.5D,术后效果好。

图一:左眼术后效果。

图二:右眼植入-6.5DICL,术后2小时眼压高,放液一次,术后4小时检查,见前房消失,眼压T+1,患者头痛眼胀。

图三:侧切口、主切口都放不出液体。

问题:

如何处理?

患者为HBsAg阳性,术中未用I/A冲洗粘弹剂,用手动方法冲洗,用的是艾韦粘弹剂,有残留。


处理方案总结:

ICL术后瞳孔阻滞,急性高眼压不少见,从各群里讨论之热烈,见解之精辟可见一斑。感谢大家的积极发言讨论,受益匪浅。

实际上ICL术后急性高眼压的原因很清楚,就是瞳孔阻滞,造成虹膜-ICL膈前移,房角关闭。如果不能及时处理,会造成严重后果,包括虹膜萎缩、瞳孔散大、青光眼斑等。

对传统ICL和新型中央孔ICL都可发生,后者少一些,发生原因有所不同。前者多是因为周切孔偏小所致,但是粘弹剂残留过多是主要原因。以往传统型ICL植入后要缩瞳,尽量拉开周切口,防止阻滞。后者最好不要强烈缩瞳,因为单纯中央孔也不能完全排出粘稠的粘弹剂,还要依靠从晶体周边往前排放。

本例病例因为患者为大三阳,所以未用I/A灌注,单纯手动冲洗粘弹剂残留较多,而且眼内压较高,虹膜脱出明显,故术后缩瞳处理。但是这样就造成了比较容易发生阻滞。

我们常规术后留观,术后两小时开始观察眼压情况。因为V4cICL术后很少发生高眼压,所以住院医生比较放心。本例患者住院医生在术后2小时发现眼压高,给予放液,但是缺乏经验,没有及时在观察(正常如果眼压高,根据高的程度和放出的粘弹剂多少,可以判断后续的变化。但是年轻医生缺乏经验,没有继续观察。)直到两小时后患者眼痛才再看,发现前房消失了赶紧叫我。

此时用常规的针头压迫侧切口已经放不出任何液体,主切口也不行,一放就有虹膜坎顿。怎么办呢?

很多专家提出了很多方法,比如输甘露醇、散瞳、虹膜周切、玻璃体腔穿刺、回手术室冲洗等。个别人还提出用药观察。

我想这里面都有道理,但缺乏条理。这个问题实际上需要有较丰富的内眼手术基本功和知识,明确问题的关键。关键就像郝燕生教授等说的:就是粘弹剂在后房,ICL-虹膜膈前移。解决的关键就是放出粘弹剂,达到前后房平衡。问题是怎么把粘弹剂放到前房来,当然,到了前房以后还要放出眼外。

这个存在一个不同阶段不同处理方法的问题,以上方法适用于发生高眼压后的不同阶段。

首先,最关键的是预防,虽然不能完全预防,但是几条措施可以最大限度预防:

1、尽量冲洗干净粘弹剂。

2、V4c型不要缩瞳,传统ICL要缩瞳。

3、术后2小时后要密切观察,如果眼压高,立刻放液,并且根据情况反复放液。直到粘弹剂基本干净,前后房平衡。

其次,如果发生了怎么办:

1、早期,前房还没有消失,只是偏浅,可以侧切口直接反复放液。

2、放液后也可以散瞳,根据情况决定,不过一般不需要。

3、如果前房已经接近消失,周边房角关闭,就比较严重,必须立即处理,不能等靠。

处理应该根据眼压高低决定:

1)如果不是很高,T+1以下,发现的比较早,可以散瞳,同时甘露醇辅助。一旦有点前房形成,立即放液。不过最好是在只是周边部分或大部分房角关闭,中央前房还有的情况下这么做,否则有一定风险,有可能房角关闭更严重,粘弹剂更放不出来。

单纯甘露醇或将眼压药物作用不大,因为甘露醇起效至少半小时后,而房水的产生大约2ul/min,半小时内眼压会越来越高。

2)如果前房已经完全消失,眼压》T+1,而且时间》4小时甚至更长,散瞳等毫无效果,必须采取手术措施。

手术根据情况可以采取不同方法:

A:时间相对短,眼压不是特别高,可能可以器械进入前房,压迫晶体,直接沟通前后房。

B:如果眼压极高,应该立即行虹膜周切,接触阻滞,直接放出粘弹剂到眼外。

C:也可以行玻璃体腔穿刺抽吸,然后形成前房,冲洗粘弹剂。根据个人经验原则就是立即处理,尽量减少创伤。

本例病例因为时间不长,眼压不是特别高,发现及时,尽管不能直接放出液体,我还是用钝的前房冲洗针头进入侧切口,轻压虹膜和晶体,缓慢多次放出粘弹剂和房水混合物,逐渐降低了眼压。非常幸运,如果不起作用,我就立即进手术室处理。

图一:钝针头压迫放液。

图二:放液后眼压逐渐正常,但是前后房还是沟通欠佳,前房仍浅,仅中央有了前房。

图三:嘱医生继续观察,每半小时放一次,2小时后前房基本形成,只是稍浅。

至此,警报解除,危机度过。患者次日视力1.2。

关于此类并发症处理,正如各位教授所说,重在预防,术后密切观察至少4小时,确保没有眼压升高和瞳孔阻滞,一般4考试后发生的不会太重。另外,一旦发生了,及时处理,一次选择上述创伤最轻的方法处理,一般不会有问题。谢谢大家,个人经验,不足之处请不吝指正。

本篇文章来源于微信公众号: 李绍伟眼科

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